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261急性冠脉综合征临床及心电图表现中图分类号：R543.3　R256.2　文献标识码：A　文章编号：1672-1349(2007)12-1261-02 急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。包括不稳定型心绞痛(UAP)、ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型(NSTEMI)及猝死。病情属于急性、多变、进展状态。心电图对ACS的诊断、分型具有重要意义。急性心肌梗死(AMI)后，心电图的特征性、规律性演变，是心电图诊断心肌梗死的重要依据，在短时间内与临床资料相结合进行分析，可对70％～80％的心肌梗死作出早期诊断。 1 ACS的临床表现及特点 ACS是冠心病的一组特殊临床类型，主要依据冠心病史及临床表现做出诊断。胸痛是诊断的重要依据之一。临床中也有一些病人发生ACS时胸痛不明显，或表现特点不同或症状不典型。 1．1 特殊人群ACS时的临床特点 青年人：①男性多见，发生于正常冠状动脉或单支，血管近端偏心性病变；②吸烟及低、高密度脂蛋白胆固醇血症为首要或突出危险因素；③临床症状较突出，疼痛剧烈，放射明显，伴惊恐、出汗、面色苍白等；④有明确诱因，如饮酒、劳累、精神紧张等；⑤严重并发症少，预后较佳。女性：①冠状动脉以多支、中、重度病变为主；②胸痛、突发呼吸困难可为首发症状；③高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管疾病等危险因素较多；④易接受药物治疗，介入治疗后再狭窄率高于男性；⑤心肌梗死后常有睡眠或心理障碍。老年人：①冠状动脉呈多支、弥漫性病变；②症状不典型，多为呼吸困难、精神状态异常、左心功能不全者等；③多种危险因素并存，预后恶劣；④药物不良反应及介入治疗并发症较多。糖尿病并发ACS者：①冠状动脉呈弥漫性、多支血管、左主干病变；②血脂异常、高血压常同时存在；③多以休克、心力衰竭、猝死为首发症状，无痛性心肌梗死发生率较高；④并发症较多，冠状动脉搭桥手术比率较高，预后较差。 2 ST段抬高型心肌梗死心电图改变 2．1 T波改变 AMI最早心电图表现。胸痛同时数分钟或数小时就可出现T波增高、变尖、呈帐篷或帐顶电压2mV，伴离开基线的ST段斜型抬高。属早期超急性损伤期。 2．2 ST段改变 ST段抬高是冠状动脉闭塞的早期心电图表现，诊断心肌梗死的特异性为90％，敏感性40％，以发病最初2h前最为显著。随着心肌缺血进一步扩展，多数病人发病1h～5h开始逐渐下降。其间，ST段具有不同时段、不同形态的改变特点，呈新月、弓背、水平、斜直、墓碑、“巨R波形”等，预示病情的危重和预后。胸痛加ST段抬高，高度提示心肌梗死。当心绞痛持续时间达到20 min以上(含服硝酸甘油不能缓解)，相邻两个或两个以上导联ST段抬高(胸导联抬高≥0.2mV，肢体导联抬高≥0.1mV时)，高度提示发生了心肌梗死，是进行早期再灌注治疗的重要依据。 “巨R波形”ST段抬高，常见于急性、严重心肌缺血，如心肌梗死超急性期、发展期，见于不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、运动负荷试验等。常出现在ST段抬高最明显的导联，一般呈一过性改变，仅持续数分钟，心肌缺血一旦改善或恶化便可消失。目前研究认为，发生机制主要与缺血和梗死周围传导阻滞有关。 2．3 左束支传导阻滞(LBBB) 新发生的LBBB有时是AMI心电图唯一表现，是AMI高危指标之一。死亡率可增加40％～60％，心源性休克高达70％以上。表明梗死面积进行性扩大，预后差。 2．4 病理性Q波 病理性Q波的心电图诊断标准为相邻的两个导联出现时限≥30ms；振幅≥0.1mV，不包括Ⅲ导联和aVR导联。当心肌梗死直径≥2.5cm、梗死心肌厚度＞左室壁的50％或厚度≥0.5cm～0.7cm，梗死部位心肌除极时间在心室除极起始的40ms之内时，出现病理性Q波。其他QRS波特征性的形态改变称为等位性Q波，等位性Q波的出现提示存在心室壁内梗死或小面积心肌梗死。随着早期再灌注治疗的临床应用。急性心肌梗死病理性Q波的发生率明显降低，40％ST段抬高者可演变为无Q波心肌梗死。 3 非ST段抬高型心肌梗死 3．1 心电图表现 非ST段抬高心梗发生时心电图重要表现为ST-T改变，改变与不稳定型心绞痛相同，只是ST-T改变持续时间更长。心电图ST段压低是非ST段抬高ACS病人高危险的常用指标。当ST段压低心电图导联＞3个或压低幅度≥0.2mV发生心肌梗死可能性增加(3～4)倍。 FRISCⅡ研究的2457例非ST段抬高ACS病人中，1114例ST段压低，其中45％有多支血管病变和左主干病变，显著高于无ST段压低者(22％)。TIMIⅢ试验显示，非ST段抬高ACS病人胸前导联ST段改变时预后较差，一