凤凰县民族中医院血透室各种同意书及病历.doc

凤凰县民族中医院 血液透析（滤过）知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 岁 住院/门诊号： 联系电话： 住址或单位： 身份证号： 临床诊断： 一、血液透析(滤过)能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。 二、血液透析（滤过）治疗时，首先需要将患者血液引到体外，然后通过透析或滤过等方法清除水分和毒素，经处理后的血液再回到患者体内。 三、为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。 四、为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物。 五、血透过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命： 医生及专业护士将严格按照医疗工作程序及操作常规进行操作，但以上情况有时难以避免，轻者给病人带来痛苦和经济负担，重者可导致病人出现其他意外情况。出现上述意外时，医院会尽力抢救，但院方会按规定收取医疗费用，如病人或家属及单位同意血液透析(滤过)血液透析(滤过)血液透析(滤过)存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命： 血液灌流是把患者血液引出体外，通过吸附等方法，实现清除体内药物、毒物、毒素、致病因子等物质的目的。其临床意义在于： 对于慢性肾衰竭患者，血液灌流可以部分吸附血液透析等不能清除的中、大分子物质。改善生活质量，延长生命。 对于药物、毒物等中毒可以有效清除血液中中毒量的药物和毒物等。 □ 对于其它疾病，可以除去其中某些致病物质，达到治疗疾病的目的。 治疗过程中风险： 治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血及心包填塞等。 血液灌流治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳骤停。 可能会并发感染或原有感染播散。 各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能。 可能会出现对灌流器的过敏反应。 治疗过程中可能出现管路及灌流器凝血，造成失血。 治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗。 其他： 医 疗 声 明 医生及专业护士将严格按照医疗工作程序及操作常规进行操作，但以上情况有时难以避免，轻者给病人带来痛苦和经济负担，重者可导致病人出现其他意外情况。出现意外时，医院会尽力抢救，但院方会按规定收取医疗费用，如病人或家属及单位同意血液灌流治疗，请签字为证，签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何理由与院方纠缠。 患 方 意 见 有关血液灌流治疗的优点和缺点，医师已向我们详细阐明，本人或家属及单位完全理解，同意接受血液灌流治疗，以签字为证。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 告知医生签名 签名日期 年 月 日 凤凰县民族中医院 血液净化病历首页 首次治疗日期： 医保卡号： 住院号： 透析号： 诊断： 合并症或并发症： 姓名： 性别 □男 □女 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 现住址（详填）： 省 市县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）邮编： 户口地址（详填）： 省 市县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）邮编： 电话： 手机： E-mial： @ 工作单位：