镇痛和镇静治疗及进步从改善患者舒适度到器官功能保护word.docVIP

镇痛和镇静治疗的进步：从改善患者舒适度到器官功能保护 . 镇痛、镇静治疗在重症医学的历程 1、镇痛、镇静治疗的萌芽阶段：自上世纪70年代以来，重症医学快速发展，全面有效的生命监测和支持治疗使得重症患者需要接受越来越多的监测与治疗，同时治疗措施的进步，也使患者生存时间明显延长，由此导致的疼痛、焦虑、躁动、谵妄和睡眠障碍就成为重症患者的常见问题，使得重症患者在ICU的治疗过程犹如恶魔。上世纪90年代，随着重症医学监测技术与治理措施的长足进步，越来越多的重症医学工作者认识到，在抢救生命，治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并避免使这些痛苦加重患者的病情或影响接受治疗。因此，镇痛、镇静治疗应作为ICU内患者的常规治疗【1 S e s s l e r C N , V a m e y K . P a t i e n t - f o c u s e d s e d a t i o n a n d a n a l g e s i a i n t h e I C U . C h e s t , 2 0 0 8 , 1 3 3】. 2、镇痛、镇静治疗的规划化。为减轻重症患者的疼痛和恐惧，避免患者出现焦虑与躁动，镇痛、镇静治疗的规范化越显重要。自2000年以来，国内外一些有远见的重症医学工作者相继提出，通过制定指南与共识以规范镇痛、镇静的治疗。为推广适度镇痛、镇静治疗的理念与方法，提高对ICU内重症患者的治疗效果及重症医学工作者的整体治疗水平，中华医学会重症医学分会及国外相关学会相继推出并不断更新了一系列镇痛、镇静治疗指南，指南的推广与应用，明显提高了我国重症医学工作者镇痛、镇静治疗的水平，逐步实现了镇痛、镇静治疗的规范化。 3、从改善舒适度到器官功能保护。由于重症患者病情危重，以及需要各种积极的监测和治疗，常常使患者处于强烈的应激状态，导致气管功能损害。因此，降低过渡应激对气管保护具有重要意义。镇痛、镇静治疗可以通过降低机体应激状态，有可能成为重症患者过度应激状态的重要治疗措施。与此同时，越来越多的研究注意到，镇痛、镇静治疗在控制颅内压和脑代谢、改善呼吸窘迫综合征和人机同步性、降低跨肺压，以及降低氧消耗、改善组织缺氧等方面，均具有关键性的作用，有可能成为脑保护、肺保护和休克治疗，以及器官功能衰竭预防的重要治疗措施。也就是说，镇痛、镇静治疗不仅仅使患者舒适，更重要的是具有器官功能保护和预防器官功能障碍的作用。 二、镇痛、镇静治疗与器官功能保护 （一）改变机体应激状态，实现器官保护 应激是机体的非特异性保护适应机制。大多数应激反应在应激源去除后，机体恢复稳定状态。但重症患者在感染、创伤、休克、缺氧等刺激下，机体可表现出强烈的应激，导致并加重器官功能损害，降低机体的应激反应将有利于重症患者的治疗【2】。 1、合适的镇痛、镇静治疗可以降低机体应激反应。应激导致的器官功能改变与交感-肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴强烈兴奋有关，合适的镇痛、镇静治疗可以降低这两个系统的反应性，下调机体的应激反应，达到保护器官的目的。 2、合适的镇痛、镇静治疗还可以还原疾病的本来面目，让临床医生更好更准确的了解疾病的真实情况。机体在应激状态下，交感-肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴强烈兴奋可以掩盖原有疾病的真实情况，导致治疗延误。因此给予重症患者合适的镇痛、镇静治疗，可以尽早明确重症患者目前的病理生理状态，尽早抓住患者的主要问题，从而达到早期处理，实现器官保护，有利于改善重症患者的预后。 （二）对脑功能障碍的脑保护 降低颅内压，维持脑灌注是目前脑保护的主要内容。脑功能障碍患者实施镇痛、镇静治疗的目的不单纯是为了减轻应激反应，控制疼痛、焦虑和躁动，重要的是通过降低颅内压，减少脑氧耗，控制抽搐和癫痫等，达到实现脑保护的目的。镇痛、镇静已成为脑功能障碍患者重要的治疗组成部分。 1、镇痛、镇静治疗能降低颅内压。颅高压是多数脑功能障碍患者重要的表现，降低颅内压，维持脑灌注是其重要的治疗手段。生理状态下，当动脉压波动在60-180mmHg时，脑血管具有自动调节功能，保证脑血流稳定，保持颅内压恒定。当脑损伤发生后，脑血管具有的自动调节功能收到破坏乃至消失，血压升高后，脑血流明显增加，导致颅内压显著升高。同时，严重躁动可以使胸腔内压增高，颅内静脉回流减少，进一步增加脑血流，升高颅内压。颅内压的增加必然导致脑灌注压下降，加重脑损伤。有效实施镇痛、镇静治疗可以防止动脉血压升高，减少脑血流，降低颅内压。 2、镇痛、镇静治疗可以增加脑的氧输送，降低脑代谢和脑氧耗。一方面，镇痛、镇静治疗可以降低颅内压，提高脑灌注，使脑氧输送增加。另一方面，脑氧耗与脑血流是偶联的，当脑血流增加后，脑氧耗必然增加。近年的研究显示，