编号放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书.docVIP

编号： 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护 设施竣工验收申请书 1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政部门审批。 2、填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。 呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式。 6、本申请书一式一份 项目名称 深圳市XX医院医用诊断X射线机（DR）放射诊疗项目 工程地址 深圳市XX区XX路XX号 项目性质 新建√ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他 法定代表人 王XX 项目负责人 李XX 联系人 李XX 联系手机 150XXXXXXXX 总投资概算(万元) 10000万元 放射卫生投资(万元) 实际总投资(万元) 9000万元 放射卫生实际投资(万元) 建设单位地址 深圳市XX区XX路XX号 邮政编码 5180XX 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 深圳市职业病防治院 审核或备案机关 深圳市卫生和人口计划生育委员会 审核或备案时间 2010年X月X日 审核批准或备案文号 XXXXXX 职业病危害类别 一般□ 严重√ 职业病危害控制效果评价单位 深圳市职业病防治院 职业健康检查 职工总人数 40人 职业病危害 接触人数 男 20人 已体检人数 体检合格数 女 20人 已体检人数 体检合格数 职业卫生培训 受培训负责人 李XX（注：该处请填写受培训单位的相关负责人） 培训单位 深圳市XXXX中心（所） 应培训职员数 20人 实际培训人数 20人 放射防护 管理措施 职业病防治计划和实施方案 无□ 设置或指定的放射卫生管理机构 无□ 放射卫生管理制度和操作规程 无□ 放射卫生档案和健康监护档案 无□ 放射事件应急处理预案 无□ 申请材料： √1.申请放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收的公函(原件1份)； √2.《放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请书》(原件2份，加盖签章)； √3. 放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告（需专家审核的，含复核意见、修改说明及专家签名）（原件1份）； √4.放射诊疗建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明(影印件1份)； 　　√5.放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料(复印件1份，验原件)； √6.委托申请的，申请单位经办人应提交单位授权委托书(原件1份)、经办人身份证(复印件1份，验原件)； √7.营业执照注册号或企业名称核准通知书或事业单位法人证书等证明单位名称合法性材料(复印件1份，验原件)； □8. 属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件） 立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，应当提交具有放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价甲级资质的放射卫生技术机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术审查意见。 3