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重庆市基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位: __________________ 申请时间： 年 月 日 ·重庆市社会保险局· 医疗机构名称 第二名称 医疗机构地址 邮政编码 所有制形式 是否为非营利性医疗机构 是　　　　否 执业许可证号 医院等级 开户银行及帐号 主管部门 机构代码 营业用房面积 法定代表人 姓名 联系电话 医保分管领导 姓名 联系电话 医保职能部门 负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 床位情况 核定住院床位数 实际住院开放 床位数 急诊观察床位数 临时观察床位数 ICU床位数 CCU床位数 特需病房床位数 职工情况 在职职工人数 卫技人员 构成 (以注册人员为准) 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医　生 护　士 医　技 药　师 合　计 科室设置 及病床数 (以注册人员为准) 序号 科室 住院开放床位数 医生人数 护士人数 其他 … …… …… …… …… …… 大 型 医 疗 设 备 清 单 品 种 型号及数量 购买年月 有效期 电子束扫描诊断仪 X线计算机断层扫描仪（CT） 彩色多谱勒超声诊断仪 爱克斯刀（X刀） 医用直线加速器 眼科准分子激光治疗仪 磁共振成像仪（MRI） 数字减影血管造影装置（DSA） 核素计算机断层显象仪 细胞刀 超高速CT(UPCT) 正电子发射断层扫描装置（PET） 大 型 医 疗 设 备 清 单 其他大型医疗仪器设备清单 品 种 型号及数量 购买年月 有效期 …… …… …… …… 申 请 内 容 （单位公章） 法人代表签字 年 月 日 备 注 注：卫计人员花名册由申报单位单独附表同时报送 卫技人员花名册 医疗机构名称（签章）： 序号 科室及 岗位 姓名 性 别 身份 证号码 专业种类 职称 执业资格 证及编号 备注 注：1、“专业种类”应与执业证书内容相符； 2、“科室及岗位”栏填具体科室和职务； 3、此表上报时需附执业证注册证复印件并由医疗机构盖章确认，公立医院可直接提供卫生计生部门的注册情况说明。 可承担医疗保险服务能力介绍材料包括内容 1．申报单位总体情况介绍； 2．内部管理制度介绍； 3. 是否配备了必要的管理人员和设备； 4. 是否执行国家和本市价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策； 5. 有无卫生价格等相关部门的违规处罚； 6. 工作人员是否参加社会保险； 7. 开展住院医疗的是否达到规定的床位数； 8．是否具备与全市医保信息系统联网运行的能力及有无完善的内部计算机管理系统； 9. 若是本年度成立的医疗机构，还须提供本年度的收支情况； 10. 其他相关内容。