1《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表.docVIP

附件1 《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表 单位名称 单位地址 作业地点 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓 名 公民身份号码 联系电话 注册资金 万元 银行账户 证照种类 编 号 有效期至 采矿许可证 安全生产许可证 煤炭生产许可证 工商营业执照 爆破作业人员 种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码 爆破 工程 技术 人员 爆 破 员 安 全 员 保 管 员 库区 四邻 安全 距离 方位 被保护对象 核定安全距离（m） 仓库编号 储存品种 核定储存量 1 2 3 企业法定代表人声明 我公司郑重声明：在此次办理爆破作业单位许可证中 ，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法；保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。特此声明。 法定代表人签： （申请单位印章） 年 月 日 县（市、区）公安机关审核 意见 专家组审核 意见 设区的市级公安机关审 批 意 见 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 备 注 说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料 附表2　　　　爆破作业单位现场审查意见表 申请单位 法定代表人 申请事项 受理时间 现 场 核 查 情 况 附表3　　　　　爆破作业单位资质审查登记表 单位名称 单位地址 作业地点 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓 名 公民身份证号码 联系电话 编号 审 查 内 容 审查结论 备注 1 爆破物品储存库治安防范系统验收材料是否真实有效 2 是否按规定由持证保管员专职守护 3 爆炸物品运输车是否符合规定并取得危货运输资质证明 4 爆炸物品运输车驾驶员、押运员是否取得相关资质证明 5 爆炸物品运输车是否安装GPS卫星定位系统并运转正常 6 各项安全管理制度和岗位责任制度是否符合本地爆炸物品安全管理工作要求 7 爆破员、保管员、安全员等爆破作业人员的资质证件是否真实有效 8 自受理申请之日前三年内是否发生重大及以上爆破作业责任事故 县级公安机关审查意见 经办人签名： 审查人签名： （主管局长） 审查机关（盖章）： 年 月 日 备注 3