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产科病历书写 病历 病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。 是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据 是临床医生必须掌握的基本功 是总结医疗经验、教学、科研的宝贵资料 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据 是衡量医院医疗质量和学术水平的客观指标 病历书写的基本要求 病历必须用蓝黑墨水钢笔书写 ， 病历书写内容应客观、真实、及时、完整，重点突出、层次分明； 格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线； 若出现错别字时，应在错字（句）上用双横线划在错字（句）上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来字迹。每篇幅出现3处错字时，应重新书写。 各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如2008、12、3）。应加注时间，按照“小时分（09：58）” 住院病历 1．一般项目 2．主 诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 住院病历 3 现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 住院病历 现病史主要包括： （1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度。 （3）病情的发展与演变。 （4）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。 住院病历 4.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。 （3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等 。 住院病历 5．系统回顾 就身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。 （1）呼吸系统：（2）循环系统：（3）消化系统：（4）泌尿生殖系统：（5）造血系统：（6）内分泌系统及代谢：（7）神经系统：（8）肌肉骨骼系统： 住院病历 6．个人史 （1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。 （2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。 （3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 （4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。 （5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。 住院病历 7．婚姻、月经及生育史 （1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。 （2）女性患者的月经情况: 初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄） 经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等 。 （3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。ex:1-0-2-1 住院病历 8．家族史 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。 （2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况 住院病历 （二）体格检查 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。 专科情况 记录专科疾病的特殊情况（见各专科病历书写要点） 住院病历 （三）辅助检查 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检