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浙江省智慧医疗工程技术研究中心开放基金 项目申请表 申请编号： ?? 项目名称： 申请单位： （盖章） 申请日期： ? 浙江省智慧医疗工程技术研究中心 二0一六年制 浙江省智慧医疗工程技术研究中心开放基金项目申请表 一、项目情况 项目名称 项目方向 □智慧医院信息系统 □智慧家庭云健康系统 □高性能医疗云服务平台技术体系 □基于医疗大数据的疾病预测技术体系 开始日期 完成日期 项目经费预算（万元） 总计 其中 自筹 申请经费 其他 项目经费开支预算（万元） 设备费 能源材料费 试验外协费 资料印刷费 会议及调研费 租赁费 鉴定验收费 人员经费 管理费 其他费用 预计成果 论文数 专利 其中发明专利 软件著作权 其它 备注 ? 二、承担单位 第一申请单位 单位名称 单位简称 法人代码 所在地 代码 单位类型 代码 详细地址 邮政编码 单位EMAIL 联系人 联系电话 传真 开户银行 银行帐号 主管部门 代码 其他合作单位 单位名称 法人代码 职责* 1 ? ? ? 2 ? ? ? 3 ? ? ? 4 ? ? ? 5 ? ? ? 6 ? ? ? 7 ? ? ? 8 ? ? ? 合作单位总数 △ 承担单位数 参加单位数 说明： * : 0-承担，1－参加； △ ：包含第一申请单位 三、项目负责人及项目组成员 项目负责人 姓名 身份证号码 联系电话 EMAIL 学历 代码 学位 代码 专业技术 职务 代码 专业 在本项目中的分工 工作单位 单位法人 代码 项目组成员 姓名 出生年月 专业技术职务 专业 工作单位 在本项目中分工 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 四、主要研究内容和要达到的主要技术、经济指标 五、计划进度目标 起始年月 进度目标要求（每栏限80字） ? 至 ? ? 至 ? ? 至 ? 至 ? 至 ? ? ? 至 ? ? ? 至 ? ? 六、需增添的仪器及用途 名称及规格型号 数量 单价 金额 资金来源 用途说明 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 七、承诺书 本单位（或个人）承诺： 本申请书中所填写的内容和资料真实、有效，如存在弄虚作假和与事实相违背的内容，由本单位（个人）承担全部责任。 申报单位（盖章） 项目负责人签字： 年 月 日 审核意见 学术委员会审核意见： ? 主任签字： 年 　月 　日 研究中心审核意见： ? ? ? ? ? 负责人签字： 年 　月 　日 单位（盖章）