病历复制申请单年月日-cgmhorgtw.DOC

病歷複製申請單 □服務台 □診間/病房 □健保審查 □教學研究 年 月 日 病人姓名 病歷號 身分證號 電話： 手機： 申請人姓名 與病人關係 病人之_____ 身分證號 電話： 手機： 原因 □1.轉診 □2.出國/移民 □3.參考 □4.保險 □5.兵役 □6.訴訟 □6.其他___________ 取件 □自取 □郵寄，地址： 收費 □G08-017 複印病歷基本費(可印5張) □G08-018第6張起每張5元,共_____張 □X75-996 複製X光片 張 □X75-995-V複製核醫攝影片 張 □X75-996A燒錄光碟片[一般X光,單筆] □X75-996A-V 燒錄核醫一般檢查[單筆] □X75-996B燒錄光碟片[一般X光,多筆] □X75-996B-V 燒錄核醫一般檢查[多筆] □X75-996C燒錄光碟片[一般X光,多筆每加一片] □X75-996C-V燒錄核醫一般檢查[多筆每加一片] □X75-997A 燒錄光碟片[CT、MRI、ANGIO,單筆] □X75-997D 燒錄光碟片[CT、MRI、ANGIO,多筆] □X75-997E 燒錄光碟片[CT、MRI、ANGIO,多筆每加一片] □X75-997A-V燒錄核醫PET-CT[單筆] □X75-997D-V燒錄核醫PET-CT[多筆] □X75-997E-V燒錄核醫PET-CT[多筆每加一片] □G08-149 燒錄光碟片[同時申請X光與他科檢查影像,多筆] □G08-152 複製電子病歷光碟片[單筆檢查] □G08-153 複製電子病歷光碟片[多筆檢查] □G08-154 複製電子病歷光碟片[多筆檢查每加一片] 複製內容 （類別/表單編號或名稱） 日期/期間 份數 張數 檢查驗報告 檢驗報告 X光報告 病理組織檢查報告 ( )科 檢查報告 其他 病歷 醫 療 影 像 院區 檢查項目 門診 住院 最近 次 Series No. Img No. □ □ □ □ □ □ 備 註 * 自行至服務台申請者請詳填以上表格（粗框內不必填寫），若不清楚複製內容，請掛號向原看診醫師申請。餘見背頁說明。 * 醫師開單複製PACS資料者，請註明Series No.及Img No.與日期時間，若非必要請避免複製全部影像資料，以縮短複製時間。餘見背頁說明。 簽收 醫師簽章 收費員 長庚紀念醫院 21(27CM(50份 100.06修訂 (自行至服務台申請者無須醫師簽章) A947   病歷複製申請單 □服務台 □診間/病房 □健保審查 □教學研究 年 月 日 病人姓名 病歷號 身分證號 電話： 手機： 申請人姓名 與病人關係 病人之_____ 身分證號 電話： 手機： 原因 □1.轉診 □2.出國/移民 □3.參考 □4.保險 □5.兵役 □6.訴訟 □6.其他___________ 取件 □自取 □郵寄，地址： 收費 □G08-017 複印病歷基本費(可印5張) □G08-018第6張起每張5元,共_____張 □X75-996 複製X光片 張 □X75-995-V複製核醫攝影片 張 □X75-996A燒錄光碟片[一般X光,單筆] □X75-996A-V 燒錄核醫一般檢查[單筆] □X75-996B燒錄光碟片[一般X光,多筆] □X75-996B-V 燒錄核醫一般檢查[多筆] □X75-996C燒錄光碟片[一般X光,多筆每加一片] □X75-996C-V燒錄核醫一般檢查[多筆每加一片] □X75-997A 燒錄光碟片[CT、MRI、ANGIO,單筆] □X75-997D 燒錄光碟片[CT、MRI、ANGIO,多筆] □X75-997E 燒錄光碟片[CT、MRI、ANGIO,多筆每加一片] □X75-997A-V燒錄核醫PET-CT[單筆] □X75-997D-V燒錄核醫