中枢神经系统病毒感染性疾病.docVIP

第十章 中枢神经系统感染 中枢神经系统感染概念 各种生物性病原体侵犯脑脊髓实质\被膜血管等, 引起急性\慢性炎症(或非炎症)性疾病 细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 立克次体朊蛋白 根据感染部位脑炎\脊髓炎\脑脊髓炎 脑膜脑炎 急性 亚急\性慢性 CNS感染途径 血行感染 直接感染 神经干逆行感染 一、单纯疱疹病毒性脑炎 (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE) 病因发病机制 HSV--嗜神经 DNA病毒 Ⅰ型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童青年为原发性感染 主要潜伏在三叉神经节 Ⅱ型疱疹病毒主要感染性器官 主要潜伏在骶神经节 临床表现 1. 任何年龄\季节均可发病(40岁以上多见) 多急性起病, 潜伏期2~21 d(平均6d) 前驱症状: 发热\全身不适\头痛\肌痛\嗜睡 \腹痛腹泻等 口唇疱疹史(1/4患者) 病程数日至1~2个月 2. 临床常见症状: 轻度意识障碍\人格改变记忆丧失 1/3病人出现全身性\部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构\淡漠\欣快\烦躁不安幻觉) 3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡\ 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死脑水肿引起颅内压 增高, 脑疝形成而死亡 辅助检查 脑脊液 压力升高 细胞数增多, 重症可见红细胞 确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加(≥2次)； 血液\CSF＜40 早期快速诊断: HSV-DNA(+) CSF一般不能分离出病毒 辅助检查 脑电图：弥漫性异常, 以颞\额区为主 影像学检查--CT 局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶常见) 影像学检查--MRI 额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶 诊断： ①口唇或生殖道疱疹史, 发热\精神症状意识 障碍, 癫痫发作局灶性神经体征 ②CSF细胞数增多\出现红细胞, 糖氯化物正 常 ③EEG: 额颞为主的弥漫性异常 ④CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶 ⑤病原学诊断依据:病毒分离\PCR检测急性 期与恢复期CSF抗体滴度 ⑥特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效 鉴别诊断： 脑脓肿: 初期难鉴别, 可试验治疗\活检 带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 \病情轻\预后好CSF检出该病毒抗体 肠道病毒性脑炎: 夏秋多见\病初胃肠道症状\PCR 巨细胞病毒性脑炎: 少见, 亚急性或慢性\体液见巨细胞\PCR 急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑脊髓受损 治疗： 早期治疗是降低死亡率的关键 1. 病因治疗 无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 14~21d, 病情重可延 长疗程 副作用: 点滴部红斑\胃肠功能紊乱\头痛\皮疹 震颤\癫痫发作\谵妄或昏迷\血尿血清转氨酶 暂时升高等 更昔洛韦: 5~10mg/(kg.d), 14~21d 2. 免疫治疗 干扰素\转移因子肾上腺皮质激素 3. 对症支持治疗 重症昏迷须维持营养水\电解质平衡, 给予静脉高营养, 必要时小量输血 高热: 物理降温\抗惊厥镇静等 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮呼吸道感染等并发症 恢复期康复治疗 致残率死亡率较高, 重症者预后差