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CNS感染的诊断思路 CNS感染的识别 1、CNS急性感染最初可表现为发热、头痛、恶心、呕吐、皮疹及全身中毒症状，常见有： 、脑膜炎表现：头痛、呕吐、颈项强直、克尼格征等脑膜刺激征。以及颅内压增高{二慢（呼吸减慢、心跳减慢）一高（血压升高）及视乳头水肿、喷射样呕吐、剧烈头痛}。 、脑炎表现：意识障碍、抽搐发作、瘫痪、记忆力下降、智能障碍、不自主运动和神经定位体征等，可有颅内压增高及脑膜刺激征，严重者呼吸、循环衰竭，甚至死亡。 CNS亚急性和慢性病毒感染起病隐袭，进行性发展。表现脑实质受损征象。智能障碍和痴呆等。 根据CNS感染的可疑迹象、询问病史 、脑膜炎 1、细菌性脑膜炎：包括流感嗜血杆菌、肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球菌、结核性脑膜炎。 重点询问：有无“感冒”、咽痛、咳嗽、胸痛、铁锈色痰、皮肤有无破损、发炎，有无婚外性生活史等，期中脑膜炎双球菌多发生于冬春季节。儿童、青少年多发；结核性脑膜炎近年来易漏诊，多见于结核病史询问遗漏或感染隐袭有关，应引起高度重视。 真菌性脑膜炎 包括：念珠菌性、隐球菌性等脑膜炎。询问有无口腔炎、阴道炎、霉菌性肠炎史，养鸟、养鸽史等。 病毒性脑膜炎 包括：单纯疱疹病毒性、腺病毒性、肠道病毒性、麻疹性、流行性腮腺炎、水痘-带状疱疹病毒性、风疹性等脑膜炎。 询问：有无发热、咳嗽、腹泻、皮疹、口角或皮肤疱疹、耳根疼痛、包块等。 其他传染病与寄生虫病引起的脑膜炎 包括：非洲钩虫病、查加斯病。 脑炎 细菌性脑炎： 包括结核性、肺炎双球菌、梅毒性脑炎。通常形成脓肿，由于抗生素大量广泛使用本病目前已罕见。 病毒性脑炎、脊髓炎和脑脊髓炎 包括腺病毒性、巨细胞性、肠道病毒性、麻疹性、流感性、流行性腮腺炎、病毒性乙型脑炎、水痘病毒性、风疹病毒性、带状疱疹性等。 询问内容：包括病前2-4周上呼吸道、肠道感染病史。查体可见：精神神志恍惚疲惫、目光呆滞、反映迟钝、头昏、注意力不集中、隐隐头痛、食欲减退，甚至出现精神亢奋，烦躁不安，打人毁物，抽搐等。其中乙型脑炎多发于夏季，儿童多发（未行乙型脑炎疫苗接种者）；麻疹性脑炎、流行性腮腺炎性脑炎好发于冬春季、亦为儿童多发。 、脑炎和脊髓炎 包括急性上行性脊髓炎、脑膜脑炎、脊髓脊膜炎、急性播散性脑炎（如：人工免疫后脑炎）、其他脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎、热带痉挛性截瘫、感染后脑炎和脑脊髓炎。 其中脑膜脑炎史脑膜和脑实质同时受累，出现脑膜炎和脑炎的表现。急性播散性脑炎患者之前有人工疫苗接种史。 其他原因引起的脑炎、脊髓炎和脑脊髓炎如系统性红斑狼疮等引起。 体检内容 应进行性系统的内科神经系统检查和精神方面的检查。 辅助检查 血常规 腰穿脑脊液检查：常规、生化（糖、氯化物） 头颅CT/头颅MRI 减少CNS感染诊断的策略 注意CNS感染的早期表现 初步区分脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎 病原体的临床排查依细菌性、霉菌性、病毒性虫媒性、人工接种等顺序询问病史。 认真的系统性内科神经系统检查 合理的辅助检查 掌握腰椎穿刺适应症、禁忌症适时腰穿。（附腰椎穿刺） 腰椎穿刺术 腰椎穿刺 腰椎穿刺时神经内科应用非常普遍的辅助检查，对于疾病的诊断有重要的价值，应正确掌握其适应症、禁忌症和并发症。 、适应症 留取CNF做各种检查以助中枢神经系统疾病如感染、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病等的诊断。 测量颅内压或行动力学实验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。 动态观察CSF变化以助判断病情、预后及指导治疗。 注入放射性核素行脑、脊髓扫描。 注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病。 、禁忌症 颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝存在占位病变。 穿刺部位有感染灶、脊柱结核或开放性损伤。 明显出血倾向或病情危重不宜搬动。 脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。 、并发症 低颅压综合症 侧卧位腰穿脑脊液压力60~80mmHg以下。患者起坐后头疼加剧，多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或起床过早。故应用细针穿刺放液量2~4毫升为宜，不超过10ml术后去枕平卧4~6小时。出现上述情况是嘱患者多饮水和卧床休息，严重者可以每日滴注生理盐水1000~1500ml。 脑疝形成 在颅内压过高时，放水过快过多时，可在穿刺当时或术后数小时发生脑疝，有压力过高时应先使用脱水剂后再做腰穿。如脑脊液压力确实过高，应不放或少放脑脊液，并即刻给予脱水、利尿治疗以降低颅内压。 脑脊液检查 、常规检查 1、形状 正常CSF为无色透明。 2、细胞数 正常CSF白细胞数为（0~5）×106/L,主要是单核细胞。 （2）、生化检查 1、蛋白质 正常CSF为0.15~0.45g/L。增高见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、吉兰巴雷综合症、中枢神经系统恶性肿瘤、脑出血、蛛网膜