第五章 医疗保险系统与管理体制.pptVIP

第五章 医疗保险系统与管理体制 第一节 医疗保险系统 第二节 医疗保险管理体制 第三节 医疗保险管理 第一节 医疗保险系统 一、医疗保险系统的内涵与构成 二、被保险人单位与被保险人 三、医疗服务提供机构 四、医疗保险机构 五、政府与医疗保险 一、医疗保险系统的内涵与构成 （一）医疗保险系统的内涵与构成 医疗保险系统是社会经济系统中一个极小的子系统，它是一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由被保险人及其单位、医疗保险机构、医疗服务提供机构等要素组成的，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。 我国医疗保险系统主要由被保险人单位、被保险人、医疗保险机构和医疗服务提供机构四个基本要素构成。 一、医疗保险系统的内涵与构成 （二）医疗保险系统与社会其他系统的联系 与医疗卫生系统的关系。 与社会保险系统的关系。 二、被保险人单位与被保险人 被保险人单位，也就是参保单位。 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，我国所有用人单位都必须参加医疗保险，其主要职责是及时、足额地为其聘用、雇用的职员缴纳医疗保险费。 被保险人指其财产或人身受保险合同保障，享受保险金请求权的人。——保险学中的定义 被保险人是指由投保人为其缴纳的、人身健康受到医疗保险合同的保障，在其生病、受伤需要治疗时，可以在医疗保险合同规定的范围内，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的人。——医疗保险中的定义 二、被保险人单位与被保险人 （一）被保险人的消费特点 1、服务地点受到限制。 2、服务范围、标准有明确的规定。 3、第三方付费。 二、被保险人单位与被保险人 （二）被保险人的构成与分类 1、按经济收入分类 高、中、低三类。 2、按年龄分类 3、按健康情况进行分类 4、按职业进行分类 （1）各类企业、事业单位、社会团体的职工和雇员。 （2）国家公务员。 （3）独立执业人群。 （4）农民。 （5）特殊人群。包括1、离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人等，往往由政府负担保险金。2、下岗职工。 三、医疗服务提供机构 医疗服务提供机构是指为参保人员提供诊断治疗的医疗机构，又被称为保险诊疗机构或定点医疗机构。 医疗服务提供机构的特点： （1）定点医疗机构的服务对象较宽。 （2）保险诊疗必须在医疗保险的范围内。 （3）对医务人员尤其是医生有着特定的要求。 （4）定点医疗机构置身于更多的监督管理中。 四、医疗保险机构 （一）医疗保险机构的基本职能 医疗保险机构是指在医疗保险工作中具体办理医疗保险业务的机构，基本职能如下： （1）筹集医疗保险基金。 （2）组织医疗卫生服务的提供。 （3）支付医疗保险费用。 （4）对服务提供方和参保人的监督。 （5）医疗保险基金的管理和运营。 （6）参与制定有关医疗保险的法律、法规和政策。 四、医疗保险机构 （二）医疗保险组织机构的设置 1、医疗保险机构 2、医疗保险经营机构 （1）参保业务办理部门。 （2）保险基金征收部门。 （3）医疗费用审核部门。 （4）财务审计部门。 （5）信息管理部门。 五、政府与医疗保险 （一）政府在医疗保险中的职责和作用 （1）负责制定医疗保险制度的法律、法规和有关规定。 （2）对医疗保险制度承担经济责任。 （3）加强对医疗保险的宏观管理。 （4）做好医疗保险制度改革的相关配套改革。 （5）探讨建立适合中国国情是我全民医疗保障体系。 五、政府与医疗保险 （二）政府管理医疗保险的方式 （1）在偏向于集中计划型医疗保险模式的情况下，政府参与医疗保险将从宏观到微观，从总体规划到具体制度。 （2）在偏向市场型医疗保险模式的情况下，政府往往只做宏观规划，尽可能不直接参与或干预医疗保险的运转。 （3）针对上述弊端，许多西方国家总结经验教训，向中间型医疗模式靠拢，即实行“市场+计划”或“计划+市场”的管理方式。 第二节 医疗保险管理体制 一、医疗保险管理体制的几种模式 二、我国医疗保险管理体制的新选择 一、医疗保险管理体制的几种模式 （一）政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式 （二）社会保障部门主管的模式 （三）卫生部门主管的模式 二、我国医疗保险管理体制的新选择 我国市场经济体制刚刚才建立起来，我国医疗保险管理体系尚不健全。 长期以来,，医疗保障工作实行多部门管理。 医疗保险是公益性事业，离不开政府的支持。 1998年12月全国医疗保险工作会议精神和《决定》精神，我国城镇职工医疗保险制度改革实行新的统一的医疗保险管理体制，这就是：劳动保障部负责对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题，财政、卫生、药品监督管理等有关部门积极参与、密切配合、共同努力，以确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的