医疗保险结算办法.docVIP

龙山县城镇职工城镇职工、居民基本医疗保险医疗费用结算管理办法 ? 第一条? 根据《医疗保险》医疗保险医疗保险规定，特制定本试行办法。 第二条? 本试行办法适合于参保人、定点医疗机构、之间的居民医疗保险费用结算。 第三条? 县负责居民医保费用的具体事务。 第四条? 参保人员医疗费用结算方式： 一）参保人员在县内定点医疗机构发生普通门诊医疗费，个人负担定点医疗机构定期与结算。 参保人员在县外医疗机构发生的门诊医疗费，医保基金不予支付。 ）参保人员在县内定点医疗机构住院发生的医疗费，个人负担部分由本人与定点医疗机构直接结算，应由居民医保基金支付部分，由定点医疗机构先垫付，并将住院费用报销情况在《医疗保险证》《医疗保险证》上做好记载，定期与结算。参保人员出院在与定点医疗机构结算费用时，定点医院要打印《》《》，病人签字报。 （三）参保人员在县外医疗机构住院发生的符合居民医保规定的医疗费，由本人全额垫付，在本年度之内，持身份证或户口薄、医保证（卡）、住院医疗费收据、住院费用总清单（加盖医院公章）、出院记录（加盖医院公章）、等到申请办理结算手续，。 （四）参保人员患特殊、重大疾病发生的门诊医疗费用，按《医疗保险特殊病种管理办法》的规定执行。门诊震波碎石费用报销须提供的资料? 1、身份证或医疗卡的原件；2、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；3、财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；4、医疗保险特殊检查（治疗）申请表原件；5、如代办则提供代办人身份证原件。 第五条? 与定点医疗机构之间实行网络结算。 （一）门诊费用信息由定点医疗机构以总形式。 （二）对住院病人的费用信息，定点医疗机构应在当天将费用明细录入网络系统数据库以总形式。 （三）未建立医保网络系统或已建网络系统但运行不正常的乡镇卫生院、社区卫生服务站，其医疗费用的结算实行手工方式结算，结算流程如下： 在办理参保居民院手续时，参保居民《》《》，病人签字报。《》《》支付应由本人自付部分的医疗费用，按规定应由统筹基金支付部分由生院记帐，每月与社保局结算。 第六条? 定点医疗机构应于每月5日前将上月住院病人费用结算资料，月日前将核准应由居民医保基金支付的费用拨付给定点医疗机构 第八条? 定点医疗机构按照药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，为参保人员提供医疗服务，执行规定的医疗收费标准。 定点医疗机构。 各定点医疗机构执行。 第九条? 参保人员住院报销医疗费用时，个人先负担一定额度的费用，即起付标准。起付标准为：一级及以下医疗机构元，二级医疗机构元，三级医疗机构00元。 参保人员住院医疗终结时医疗费用未达到起付标准，医疗费用由参保人员自行承担。参保人员住院起付标准。第十条? 参保人员住院，纳入按比例报销的医疗费用不含起付标准、药品目录和医疗服务项目目录外的自费部分。 第十一条? 参保人员与定点医疗机构，定点医疗机构与县医保医疗费用结算发生争议时，根据《社会保险行政争议办法》（中华人民共和国和社会保障部令13号）有关规定处理。 第十二条? 本试行办法由县劳动和社会保障局负责解释。 第十三条? 本试行办法从年月日起执行。 5