主动脉夹层早期诊断及误诊原因研究.docVIP

主动脉夹层早期诊断及误诊原因研究关键词 主动脉夹层 早期诊断 误诊 多样性 主动脉夹层是主动脉腔内血液通过内膜破口进入主动脉壁中层，形成血肿，是一种不常见，但具有潜在灾难性的疾病［1］。如不及时准确诊断和治疗，早期死亡率每小时1%，36%～72%死于48小时内，62%～91%死于发病后1周［2］。主动脉夹层临床表现缺乏特异性，极易误诊、漏诊。本文回顾分析24例确诊为主动脉夹层患者临床资料和相关检查，以加强对本病认识，提高生存率。 资料与方法 2002年2月～2011年3月诊治主动脉夹层24例(男17例，女7例)，年龄39～78岁，有高血压病史22例，马凡氏综合征1例，瓣膜心脏病主动脉换瓣术后1例。 临床表现：24例主动脉夹层，表现胸痛14例(58.3%)，胸背痛2例(8.3%)，腹痛2例(8.3%)，腰痛3例(12.5%)，烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、休克7例(29.2%)，晕厥3例(12.5%)，头晕、肢体偏瘫1例(4.16%)，胸闷、心悸5例(20.8%)，截瘫1例(4.16%)。 辅助检查：所有患者常规血、尿、生化、心电图检查，疑似主动脉夹层行胸部X-ray，心脏彩超，增强CT，2008年1月后加做MRI(新进设备)。白细胞升高10例，血尿2例，心肌酶升高3例，肾功异常1例，心电图示心肌缺血8例，ST-T抬高2例，胸部X-ray主动脉增宽伴或不伴单侧和双侧胸腔积液14例，心脏彩超确诊18例，增强CT确诊20例，MRI确诊6例。 24例中首诊明确诊断10例，疑似6例，误诊8例：误诊为心绞痛2例，急性心肌梗塞1例，急性脑血管病1例，急腹症1例，脊髓病变1例，休克待查2例。 讨 论 主动脉夹层以持续剧烈、撕裂、频死样胸痛，血管杂音，脉搏不对称为临床特点［2］。突发剧烈疼痛为最常见症状，且当夹层分离沿主动脉伸展时，疼痛沿着夹层走向向其他部位转移趋势，转移性疼痛高度提示主动脉夹层［1］。本组疼痛占87.5%，以胸痛、腰痛比例高，值得注意的是少数可无明显疼痛。由于主动脉夹层大多数有高血压，心电图易出现心肌缺血，本组误诊2例。主动脉夹层早期即可出现心包积液，出现急性心包炎心电图改变，误诊为ST段抬高心梗，本组误诊1例。 主动脉夹层临床表现复杂多样，局部症状能大体反映受累的病变血管。大约1/3出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷等休克表现，但血压不低，甚至反而升高，两侧颈、肱或股动脉搏动强弱不一致，或两臂血压有明显差别或一侧无脉，动态监测四肢血压尤为有益，本组两例误诊病例在监测中发现异常，及时行胸增强CT确诊。累及升主动脉时出现胸痛、胸闷，突然出现的主动脉瓣舒张期杂音对诊断夹层撕裂有意义。累及无名动脉或左颈总动脉时会出现脑血管意外，累及肋间动脉会出现截瘫，累及一侧或两侧肾动脉出现血尿、肾功能衰竭，累计将主动脉出现腰痛、腹痛［2］。本组2例误诊为急腹症、神经系统疾病。故急腹症或神经系统疾病同时伴有血管阻塞现象高度提示主动脉夹层［3］。 影像学检查：诊断有赖于心脏彩超、增强CT、MIR。心脏彩超对升主动脉夹层血肿敏感性高达78%～100%，对腹主动脉及其分支夹层仅有40%左右，增强CT对降主动脉夹层敏感性83%～94%，对升主动脉敏感性＜80%，缺点是不利于撕裂位置及动脉分支血管情况判断，对主动脉是否存在返流不能做出判定；MRI无创伤，对几乎所有类型动脉夹层敏感性特异性达98%，识别内膜撕裂特异性100%，是公认首选金标准［4］，但由于耗时及检查时不能监护，只适于血流动力学稳定的病人，故胸部CT是怀疑主动脉夹层的急诊病人最常用的诊断技术。 主动脉夹层临床表现多样性、不典型性、缺乏特异性，极易误诊漏诊，医务人员提高对主动脉夹层的警惕性，迅速临床识别，超声心动图、增强CT、MRI等，非创伤性检查任选一种即可明确诊断，大大提高生存率。 参考文献 1 陈灏珠.心脏病学.北京:人民卫生出版社,2005:1408-1409. 2 张文武.急诊内科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2007:1255-1265. 3 李孟玲,陈坚.主动脉夹层41例分析.中国实用内科杂志,2001,211:45. 4 马建忠,项美香.主动脉夹层动脉瘤诊治.中华急诊医学杂志,2001,10:51. 1