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不典型急性心肌梗死心电图分析[摘要] 目的:对于不典型急性心肌梗死在短时间内作出准确判断,以免贻误治疗时机。方法:对我院门诊及急诊的非典型急性心肌梗死初诊的49例患者进行回顾性分析。结果:在49例患者中以消化系统为主要表现误诊的14例,以呼吸系统为主要表现误诊的8例,以心悸为主要表现误诊的19例,以脑循环障碍为主要表现误诊的8例。结论:非典型急性心肌梗死临床表现形式多样,加强对该病的进一步认识,重视患者入院时心电图检查,根据临床症状及心电图诊断及早作出相应处理,避免误诊、误治。 [关键词] 不典型心肌梗死;急性心肌梗死;误诊分析;心电图 [中图分类号] R542.22[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)05(b)-147-02 急性心肌梗死临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛,发热,白细胞计数和血清心脏坏死标志物增高以及心电图进行性改变[1]。急性心肌梗死心电图特征:坏死型Q波或QS波;损伤型ST段上升或单向曲线;缺血型T波倒置[2]。而非典型急性心肌梗死往往临床表现不典型或心电图特征不明显,若医生警惕性不高,极易引起误诊、误治。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2005～2009年我院门诊及急诊科室检查的49例非典型急性心肌梗死患者,其中,男31例,女18例;年龄42～86岁,平均61.3岁。 1.2 方法 对每例患者的首发症状、就诊科室、发病时间和未及时就诊原因、既往病史等进行总结、归类,采集每例患者的心电图、心肌酶谱、心脏超声等结果进行统计分析,发现其中的特殊性和规律性。 2 结果 49例患者中,以消化系统为主要表现而误诊为急性胃炎4例、急性胰腺炎7例、急性胆囊炎3例;以呼吸系统和循环系统为主要临床表现而误诊为慢性支气管炎2例、肺心病6例、心律失常12例、急性心衰7例;以意识障碍为突出表现而误诊为脑出血8例。心电图:34例出现病理性Q波、损伤性ST段抬高、缺血性T波倒置;11例无病理性Q波,有ST抬高,T波直立形成单向曲线;4例仅有非特异性ST-T改变,但心肌酶谱均有明显升高。 3 讨论 非典型急性心肌梗死因临床症状不典型,表现形式多样性或心电图特征不明显,医生对心电图未做动态观察而易造成对患者的误诊误治。 3.1 不典型急性心肌梗死的发病机制 痛阈增高或痛耐受力增强;体内β内啡肽增加;精神应激时高水平的β内啡肽释放可能起镇痛作用;心血管自主神经病变[3]。 3.2 不典型急性心肌梗死误诊为消化系统疾病原因分析 以消化系统为主要表现误诊的14例。患者以急性上腹疼痛伴恶心、呕吐就诊。查体时均有不同程度压痛,被误诊急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎,经治疗病情不见好转,急检心电图,诊断为急性下壁心肌梗死8例,急性广泛前壁心肌梗死6例。原因分析:①心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部传来的感觉纤维共同汇集于同一神经元,经同一传导途径上传,因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后,使患者产生腹痛的错觉[4-5];②白细胞浸润,坏死心肌增多,释放代谢产物,刺激消化道黏膜神经致恶心、呕吐;③坏死组织产物吸收,刺激呕吐中枢;④广泛前壁心肌梗死导致左、右心衰,胃肠淤血;⑤下壁心肌梗死面积小,但作用于膈神经,出现消化道症状[6]。由于上述患者无明显急性心肌梗死的临床表现,未被重视,以致误诊,使患者不能早诊断,延误治疗。 3.3 以呼吸困难为主要表现误诊为呼吸系统疾病、心衰的原因 一些心肌梗死患者在心肌梗死前,由于心肌长期供血不足,导致心肌萎缩、纤维化、硬化,使心肌舒缩功能有所下降,一旦发生心肌梗死,可使原有心衰患者表现为突然呼吸困难加重,原无心衰者表现为急性左心衰。高龄老人随着年龄增长,心室顺应性下降,与胶原沉积和心肌肥厚共同作用下使心室变僵硬,心肌纤维化增加,此时心肌收缩功能可能尚正常,但舒张功能已明显异常,在此基础上发生心肌梗死,即使梗死面积不大,也可能导致心衰。 3.4 以意识障碍为主要表现诊断为脑出血误诊原因分析 以意识障碍为主要表现而误诊为脑出血8例。出现误诊可能由于其严重的心律失常、泵衰竭或房室传导阻滞,造成心排血量急剧下降而使大脑供血不足;也可因左颈交感神经支配的左室前壁发生心肌梗死,通过皮质脑干网状结构的反射作用,引起脑循环障碍,患者出现休克、昏迷等临床表现。 通过心肌梗死误诊原因的回顾性分析,可以加强对该病的进一步认识。对门诊及急诊的患者,凡年龄在40岁以上,临床表现为突发腹痛、肩痛、牙痛或突然出现心衰、休克、昏迷、偏瘫、严重心律失常时医生应考虑急性心肌梗死的可能,应做常规心电图检查。若心电图表现不典型,加做后壁V7～V9导联和右室V3R～V5R导联,要动态观察心电图变化,同时做心肌