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进口药品境外生产现场检查基本情况 药品名称 中文： 英文： 受理号或进口注册证号 剂 型 规 格 目前注册进度 已上市 再注册 申报生产 申报临床 补充申请 公司名称 （持证商） 中文： 英文： 工厂1* 名 称 中文： 英文： 生产活动 生产地址 中文： 英文： 国 别 工厂X** 名 称 中文： 英文： 生产活动 生产地址 中文： 英文： 国 别 代理机构 名 称 地 址 邮 编 联系人A 联系电话 手 机 电子邮件 传 真 联系人B 联系电话 手 机 电子邮件 传 真 建议检查时间1 备 注 建议检查时间X 备 注 近5年进口情况*** 年度 进口批号 进口量 进口检验情况 备注 历次申请情况*** 受理号 申请内容 审批情况 备注 附 件 1. 品种生产工艺流程及相关工艺生产周期、对应生产地点 2. 进口药品注册证（如适用） 声 明 上报的电子版材料与提交的纸质材料一致。 公 章 年 月 日 填表说明： *工厂包括：产品生产、包装、检验、放行等涉及生产行为的所有工厂 **标注X处可根据实际情况增加表格字段 ***如内容较多可另附文件说明