放射诊疗许可变更申请表及对策探究.docVIP

放射诊疗许可变更申请表 申请单位 地址 许可证编号 法定代表人或负责人 电话 邮编 一、变更单位名称： 原单位名称： 二、变更法定代表人或负责人： 原法定代表人或负责人： 三、变更单位地址： 原单位地址： 四、变更放射诊疗项目： 变更放射诊疗项目的具体内容 （一）非密封型放射性同位素： 核素名称 用途 物理状态 所在场所 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 变更事项 （二）变更密封型放射性同位素； 装置名称 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 变更事项 （三）变更射线装置 装置名称 型号 生产厂家 电压 电流 所在场所 变更事项 申请单位(盖章) 年 月 日 提 交 材 料 □1.《放射诊疗许可变更申请表》(原件1份，加盖签章)； □2.医疗机构执业许可证登记号； □3.放射诊疗许可证正、副本(原件)； □4.变更相关项目的证明文件(复印件1份，验原件)。 □5变更放射诊疗项目、放射诊疗场所、放射诊疗设备涉及新建、改建、扩建放射诊疗工作场所的，需提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件(复印件1份，验原件)。 □6变更项目涉及大型医用设备的，需提交大型医用设备配置许可证明材料(复印件1份，验原件)。 卫生行政部门意见 经办人（签章）： 卫生行政部门（盖章） 年 月 日 说明：1、变更放射诊疗项目应首先说明增加或减少某一诊疗项目，然后在表格中填写具体变更的内容； 2、四（一）、（二）、（三）中的变更事项是指增加放射性、射线装置或注销同位素、射线装置。 3、 变更放射诊疗项目、变更放射诊疗场所、变更放射诊疗设备涉及新建、改建、扩建放射诊疗工作场所的，医疗机构应当按照新改扩建项目向有项目审批权的卫生行政部门申请卫生审查并提交相关材料再办理变更手续。