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零售药店经营许可申报材料 药店名称： 申报人： 联系电话: 邮政编码： 上报时间： 年 月 日 上报材料目录 1.验收申请书 2.筹建批复 3.《药品经营许可证申请审查表》 4.开办药品零售企业现场验收表 5.房屋产权、使用权证明及租赁合同（期限三年以上） 6.新建药店营业场所、仓库地理位置图 7.新建药店营业场所、仓库平面布局图 8.企业组织机构设置与职能框架图 9.药学专业技术人员资格证书（执业药师需经省局注册后上报注册证）及聘书 10.企业质量管理文件目录（质量管理制度、各岗位职责、操作程序） 11.主要设施、设备目录（含计算机系统软件名称）及发票复印件 12.企业计算机系统岗位设置功能权限列表及工作流程图 13.从业人员驻店药剂员合格证书 14.符合从事接触药品工作体检合格的证明 15.申办提供资料真实性的书面承诺 申请验收的报告 汉沽管理区食品药品监督管理分局： 我叫 ，已于 年 月 日拟准在 筹建一家药店，拟建零售药店名称为 ，现已严格按照《唐山市药店零售企业验收实施标准》的要求进行完了药店的各项准备工作。 现特向汉沽管理区食品药品监督管理分局提出现场验收并核发药品经营许可证申请，请求贵局审批为感！ 申请人： 申请时间： 受理编号： 药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 内容填写应准确、完整、不得涂改。 报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 申请书以及其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 仓库地址 经营范围 经营方式 法定代表人 职务 技术职称 企业负责人 职务 技术职称 企业质量负责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师/技术职称 中药饮片/西药质量负责人 从事药品经营管理工作年限 技术职称 联系人 电话 邮政编码 人员情况 职工总数 从事质量管验收、养护人员总数 药学技术人员 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 中药饮片高级鉴别师 营业仓储情况 营业厅 常温库 阴凉库 验收养护室 计算机（台） 配备总量 面积（平方米） 购进 记录用 主要设施设备 入库 验收用 销售 记录用 出库 复核用 现 场 验 收 记 录 检 查 组 成 员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长 组员 组员 检 查 情 况 及 结 论 检查组长签字： 年 月 日 审 批 意 见 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市食品药品监督管理局网站 发证部门审批意见 审查意见  经办人： 年 月 日 审核意见  负责人： 年 月 日 审批意见  审批： 年 月 日 许可的内容、事项 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表（负责人） 质量负责人 经营方式 经营范围 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日 填报《药品经营许可证申请审查表》应提供的资料 1、申请人筹建完成后向设区市食品药品监督管理局提出验收申 请；2、当地食药监局对筹建