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涉及饮用水卫生产品卫生许可申请表 申请单位 法人代表 单位地址 申请日期 海南省卫生和计划生育委员会制 涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表 申报单位 法人代表 单位地址 单位负责人 生产地址 职工人数 应体检人数 厂房面积 固定资产 联系电话与手机 申请卫生许可项目： 现场卫生监督审查意见： 监督员： 、 审核人： 负责人： （盖章） 年 月 日 卫生许可审批意见： （盖章） 年 月 日 卫生许可证编号： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申报材料 （1）涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表； （2）省卫生监督总队出具的生产能力现场审核意见; （3）产品检验报告(附检验申请表、检验受理通知书、产品说明书、产品样品采样记录)； （4）产品材料及配方； （5）饮水机及供水设备类的产品应提供与饮用水接触的主要材料的卫生许可批复复印件或由省级以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告； （6）生产工艺流程图及简述； （7）生产设备清单； （8）产品标签（铭牌）、说明书（样稿）； （9）产品样品和彩色照片； （10）企业标准（标准中应有符合要求的卫生指标）； （11）委托生产的，应提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可； （12）省级卫生行政部门要求提供的其他材料。 保证书 本申请表所申报的内容和所附材料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（公章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 填 写 说 明 一、本申请表可从海南省政府政务服务中心网站或海南省卫生和计划生育委员会网站上下载使用。 网址：；