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餐饮服务许可申请书 申请单位： 申请日期： 都江堰市食品药品监督管理局 印 制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。用打印方式填写，空格处以“无”字填写。 二、“拟申请单位名称”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。“申请人”栏：（1）是独立法人企业的填自然人（2）是法人企业分支机构的填法人企业名称（3）是个体工商户的填业主 1．申请设立法人企业、个人独资企业及合伙企业、个体工商户从事餐饮服务的，应当先向工商行政管理部门申请企业名称预先核准（企业设立分支机构除外） 2．法人企业、个人独资企业及合伙企业可设立分支机构从事餐饮服务，个体工商户不得设立分支机构。 3．法人企业、个人独资企业及合伙企业设立的分支机构名称应当冠以其所从属企业的名称，后缀以“分公司”、“分店”等字词，并表明该分支机构的行业和所在地行政区划名称或者地名，构成为：主体企业名称+行政区划（除五城区及高新区外，其他区（市）县应载明下一级行政区划）+街名（小区、地标名）+行业+组织形式所构成。 三、“地址”按以下要求填写: 1、属于成都市五城区及高新区内的：成都市＋区级行政区划＋街道名＋门（楼）牌具体号（包含楼层号） 2、其他设区的：成都市＋区级行政区划＋XX镇（街道、乡）＋街道名＋门（楼）牌具体号（包含楼层号） 3、县（市）级的：县（市）＋XX镇（街道、乡）＋街道名＋门（楼）牌具体号（包含楼层号） 四、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。填写时以工商局名称预先核准证明载明的经济性质为准填写。 五、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 六、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 八、本申请表一式两份，由申请单位、都江堰市食品药品监管局各存一份备查。 拟申请单位名称 申请人 地址 都江堰市 （镇、街道办、乡） （社区） 号 经济性质 固定资产(万元) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 业主 业主手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 人 应体检人数 人 就餐座位数 座 经营场所面积 ㎡含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品含含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品含 附申报资料 页 数 编号 资料名称 -- 1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； -- 2.花名册及人员身份证复印件； -- 3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；餐饮服务从业人员 健康体检合格证明及名单； -- 4.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证 -- 5.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； -- 6.保证食品安全的规章制度目录；食品安全突发事件应急处置预案目录； -- 7.生活饮用水(深井水或二次供水)需提供安全检测报告； -- 8.不属于被限定人员说明书； -- 9.餐饮服务食品安全承诺书； -- 10.委托代理人的身份证复印件及委托书； -- 11.其他材料： 序号 名称 数量 位置 备注 1 2 3 4 5 6 食品安全设施： 保证申明 保证申明：本申请人对所报材料实质内容的真实性负责。 申请单位： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日