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泰安市新建预拌混凝土生产企业 专项实验室能力审查 申请书 企业名称: 填报日期: 泰安市建设工程质量监督站制 填 表 须 知 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 本表由申请机构一律用中文如实逐项填写，数字均使用阿拉伯数字。如遇没有的项目请填写“无”。 本表可在泰安市建设工程质量监督站网站（/）下载，填写时如需加页，应用A4型纸。 本表一式三份，泰安市建设工程质量监督站、当地工程质量监督管理机构、预拌混凝土生产企业各存一份。 预拌混凝土生产企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本企业填报的《泰安市新建预拌混凝土生产企业专项实验室能力审查申请书》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请专项实验室能力审查，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人： （签名） （企业公章） 年 月 日 附件1-1 预拌混凝土生产企业专项试验室提报材料表 序号 材料内容 提报情况 备注 1 试验人员一览表及资格证明（身份证、职称证、上岗证、劳动合同） 原件 份，复印件 份 2 设备检定证明（检定或校准证书） 原件 份，复印件 份 3 检验标准台帐 原件 份，复印件 份 4 实验室内部质量管理体系文件（管理手册、岗位职责） 原件 份，复印件 份 5 各试验项目检测操作规程 原件 份，复印件 份 当地质监站意见 材料接收人： 接收日期： 年 月 日 注：本表由申报企业填写，材料接收人清点提报材料数量并写明查验情况后签字。附件1-2 预拌混凝土专项试验室验项目参数一览表 共 页 第 页 序号 项 目 名 称 标准代号 标 准 名 称 限制范围或说明 注：①“序号”用阿拉伯数字1、2、3……填写，产品下面的参数“序号”用⑴、⑵、⑶……填写。②具备检验产品部分参数能力的，“项目名称”按能检验的产品名称下面续写参数名称填写，参数有方法标准的，要在“标准代号”和“标准名称”栏填写清楚。③具备检测能力的项目，是指具有国家、行业、地方标准的产品。⑤“限制范围”指不能检测的项目，用“……共 项不能检”表示；“说明”是对某个检验项目租用仪器设备或分包的解释。 附件1-3 检测人员情况总表 序号 姓名 性别 身份证号码 岗位 学历 职称 从事岗位及业务范围 项目1 项目2 项目3 项目4 注：表中岗位按实际情况填写技术负责人、检测员、资料管理员、设备管理员。 附件1-4 检测试验设备台帐 档案号 名 称 规格型号 量程 准确度 分辨力 制造厂名称 出厂编号 启用时间 检定周期 检定单位 保管使用 备注 填表说明： ①“档案号”为内部管理中设备分类的编号，如砼检测用设备为第1类（砼压力机为1-01、砼搅拌机为1-02等）水泥检测设备为第2类（净浆搅拌机为2-01、胶砂搅拌机为2-02等）以次类推； ②“准确度”为设备说明书中给出的国家计量标准中规定的准确度等级，通常分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ等级别，分辨力为设备所能显示的有效的最小读数； ③“启用时间”应具体到某一天； ④“检定单位”应根据实际情况填写，自校设备填写“自校”； 附件1-5 预拌混凝土生产企业专项试验室提报材料表预审表 序号 预审材料内容 资料审查情况 1 试验人员一览表及资格证明（职称、上岗证、劳动合同） 2 检验项目一览表（含类别及试验参数） 3 试验设备台帐（须注明型