环孢素A联合治疗重型再生障碍性贫血临床探究.docVIP

环孢素A联合治疗重型再生障碍性贫血临床探究作者单位：529200 广东省台山市人民医院 通讯作者：伍艳萍 【摘要】 目的 探讨环孢素A（ CsA ）联合大剂量免疫球蛋白和雄激素治疗重型再生障碍性贫血（SAA）的临床疗效和不良反应。方法 28例重型再生障碍性贫血患者随机分为观察组和对照组, 对照组用大剂量免疫球蛋白（HD-IVIG）和雄激素治疗,观察组在对照组治疗的基础上加用 CsA 3～5 mg/（kgd）,分两次口服,疗程不少于6～12个月。结果 两组患者经治疗后观察组总有效率为75%, 对照组总有效率为50%, 两组比较，差异有统计学意义（P120 g/L（男）或110 g/L（女）, 中性粒细胞1.5×109/L, 血小板计数100×109/L。部分缓解定义为脱离输血后血红蛋白80 g/L, 血小板计数30×109/L。明显进步定义为各项指标不再符合SAA标准或脱离红细胞及血小板输注。无反应定义为不符合上述标准［1］。基本治愈、部分缓解和明显进步例数之和为总有效例数。 1.4 统计学处理 组间率的比较采用卡方检验。以P1%以上时间段为起效时间。观察组起效时间为30～55 d,平均起效时间为42.5 d;对照组起效时间为53～95 d,平均为78.5 d。两组平均起效时间差异有统计学意义（P0.05）。 3 讨论 AA是T淋巴细胞功能亢进、通过Ⅰ型淋巴因子和效应T细胞导致造血细胞过度凋亡而引起的自身免疫性骨髓衰竭［2］：（1）T调控细胞相对不足（CD4 TGF-B细胞和CIM CD25 FOXP3 细胞均减少）、树突细胞（DC）亚群失调（DC1：DC2比例增加，激活DC1：未激活DC1比例增加）和功能亢进（DC膜上共刺激分子CDS1、CDS6表达增加）导致Th1：Th2细胞比例失衡、Th1细胞功能亢进（CD4细胞比例增高，CD4 INF-γ细胞：CIM IL4细胞比例增高，CD4 IL-2细胞比例增高）；（2）Th1：Th2细胞比例失衡、Th1细胞功能亢进导致Ⅰ型淋巴因子（IL-2、INF-γ）水平增高；（3）Ⅰ型淋巴因子水平增高导致效应T细胞比例增加、功能亢进；（4）效应T细胞比例增加、功能亢进导致造血细胞过渡凋亡；（5）造血细胞过渡凋亡导致骨髓增生低下。2009年英国《再生障碍性贫血诊疗指南》指出对于重型再障年龄小于30岁、有HLA全相合同胞供者的重型AA患者首选异基因骨髓造血干细胞移植，年龄30～40岁者可选HLA全相合同胞供者骨髓移植或免疫抑制治疗；其余重型AA患者则应首选免疫抑制治疗（ATG＋CSA）。由于同胞供者的限制,我国绝大多数重型AA将不得不选用免疫抑制方案。而在基层医院ATG治疗开展也受限，所以抑制T淋巴细胞的治疗也就只有环孢素A。环孢素A是一种强效免疫抑制剂，选择性抑制T淋巴细胞增殖。具有较好的免疫抑制作用。其作用的机制［3］为：（1）抑制T 细胞介导的自身免疫反应，调整CD4/CD8比例。（2）抑制白细胞介素2 等淋巴因子的产生。（3）抑制T细胞生成IFN2-γ及IFN2-γ对造血的负调节。（4）间接提高粒-巨噬细胞集落生长。大剂量静脉免疫球蛋白有：（1）清除侵入骨髓干细胞及微环境中并造成干细胞生长抑制的有关病毒；（2）通过免疫介导机制杀伤某些抑制干细胞生长的淋巴细胞克隆；（3）与干扰素等一类淋巴因子结合,以去除其对干细胞的抑制作用。雄激素具有刺激肾脏产生EPO,使静止期造血干细胞向对EPO有反应阶段分化,并外源性补充EPO,增强造血细胞对EPO的反应性,促进骨髓造血作用［4］。 本组研究采用环孢素A联合大剂量静脉免疫球蛋白和雄激素治疗重症再生障碍性贫血，观察组的起效时间30～55 d,平均42.5 d，较对照组（起效时间53～95 d,平均起效时间78.5 d）提前，总有效率75%亦较对照组50%提高。环孢素A治疗重型再生障碍性贫血的优越性，同时也从临床治疗的角度验证了再生障碍性贫血的发病机制确实和激活的异常T淋巴细胞活性有关。从目前已有的研究结果来看［5］，最具有应用潜能的反映T细胞活化功能的疗效预测指标可能集中在T细胞亚群（包括CD4／CD8淋巴细胞亚群以及Thl／Th2细胞亚群）、细胞因子（特别是IFN-γ）的检测上，但其确切意义尚有待探讨。与对照组相比，观察组在肝功能损害、继发感染、糖尿病、胃肠道反应等不良反应方面与对照组无明显差异。 综上所述, 环孢素A 联合大剂量静脉免疫球蛋白和雄激素治疗重症再生障碍性贫血有效率较高,安全经济,不良反应少，特别适合基层医院，值得临床推广应用。 参考文献 ［1］ 张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准.第2 版,北京:科学技术出版社,1998：33-36. ［2］ 邵宗鸿.再生障碍性贫