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围手术期处理Perioperative patient management 浙江大学医学院医学三系 王　义　荣 围手术期处理 内容 第一节：术前准备 第二节：术后处理 第三节：术后并发症 术前准备－手术分类　 择期手术：手术时期的选择不影响手术疗效，可以在手术前进行充分的准备工作。甲状腺腺瘤、子宫肌瘤 限期手术：长时间的等待可影响手术疗效，需尽早手术。恶性肿瘤、颅内进行性发展的病变 急诊手术：病情危重，不立即手术可出现不良后果。开放性损伤、气胸、内脏破裂、颅内急性血肿 术前准备－常规 了解病史，明确疾病的发展过程及病因。 评估病人总体情况，是否能耐受手术。 术前常规检查：三大常规、血型、血生化、肝肾功能、免疫（乙肝、丙肝、AIDS、梅毒）、ECG、胸片、专科检查（B超、CT、MR） 了解手术方式及术中应急预案，明确手术能否在现有条件下进行。 术前准备－一般准备　心理准备 在与病人沟通中，应根据病人的文化层次和心理接受能力控制病人了解疾病的程度，以病人对疾病有一定的了解（知情权）而又不产生恐惧感为佳。 （中国国情）家属必须对疾病有充分的认识（知情权）。对提供的处理方法（手术方式）进行比较并作一选择（选择权）或拒绝手术（拒绝权）。 术前准备－一般准备　生理准备 适应性锻炼：（术前宣教）学会术后如何大小便、咳嗽及咳痰。术后疼痛评估的学习。 输血输液：血交叉配合试验，备好血制品，条件允许可考虑自体输血。纠正水电、酸碱平衡失调。 预防感染：术前注意冷暖，保持体质，避免与感染者接触。预防性用抗生素：1.切口近感染区，2.肠道准备，3.预计手术时间长，4.污染创口，5.肿瘤及血管手术，6.植入物，7.器官移植。 术前准备－一般准备　生理准备 胃肠道手术病人术前1～2天（结直肠手术前3天）进流质，结直肠手术者术前1天排空肠道（泻药或灌肠）。其它手术不限制饮食。 术前12h禁食，术前4h禁水。(麻醉反应) 麻醉后置胃管。 术前准备－一般准备　生理准备 热量、蛋白质和维生素：术前应提供充分的热量、蛋白质和维生素。 其它：术前适当用镇静剂以利充分的睡眠和休息。进手术室前身上不应有各种饰品，脱下活动性假牙，除手术病人专用衣外不应有衣物，注意病人标记。麻醉后置胃管、导尿管及其它需要的管道。体温与月经。 术前准备－特殊准备　营养不良和免疫功能异常 营养不良可明显增加手术死亡率，体重减轻大于20%时术后感染率升高3倍以上。 低蛋白血症时对手术麻醉的耐受力差，组织愈合能力差，免疫功能低下。 一些疾病（肿瘤、免疫性疾病、AIDS等）及药物（激素、抗排斥药、细胞毒药等）可以影响免疫功能，增加术后感染率，并可导致特异性感染如真菌和TB。 术前准备－特殊准备　高血压 有高血压史的病人应适当控制血压。 血压在160 / 100mmHg以下时可不处理。 围手术期血压不可过低，尤其是高血压患者。 专科会诊：是否能耐受手术 术前准备－特殊准备　心脏病 伴有心脏疾病的患者手术死亡率是非心脏病的2.8倍。 心脏病风险指数CRIS(Cardiac Risk Index System) 专科会诊：是否能耐受手术 术前准备－特殊准备　心脏病人术前准备 长期低盐或用利尿剂者，注意水电平衡。 贫血－少量多次输血 心律失常、冠心病：专科会诊 急性心肌梗死病人半年内不作择期手术。 术前准备－特殊准备　呼吸功能障碍 吸烟史、老慢支、哮喘史、胸部手术史 体检：桶状胸、哮鸣音等 血气分析：是否有二氧化碳潴留 肺功能测定 较重病人专科会诊 术前准备－特殊准备　呼吸功能术前准备 术前停止吸烟 扩张支气管：麻黄素、氨茶碱、异丙肾上腺素等 稀释痰液：超声雾化吸入 常有脓痰者术前5天用抗生素 哮喘：控制、预防 麻醉前用药 术前准备－特殊准备　肝病 肝功能轻度损害一般不影响手术耐受力。 肝功能损害较重或濒于失代偿者手术耐受力差，必须严格准备后方可手术。 肝功能严重损害者（腹水、黄疸）不宜施行任何手术。 术前准备－特殊准备　肾病 术前准备－特殊准备肾上腺皮质功能不全 手术前2日开始用氢化考的松，每日100mg，手术当天给300mg。 包括：慢性肾上腺皮质功能不全、正在用激素治疗或近期内曾用激素治疗1~2周者。 术前准备－特殊准备　糖尿病 糖尿病人对手术耐受差，术前应重视 手术前血糖应控制在轻度升高状态（5.6~11.3mmol/L），尿糖＋~＋＋ 术前控制血糖应用普通胰岛素 手术应在当天尽早进行 术前准备－术前会诊 会诊是术前准备的一个重要环节，出现下列情况应进行会诊甚至大会诊： 有医学法律的重要性 治疗意见有分歧 手术风险性极大 病人存在其它疾病或异常 术前常规麻醉会诊 术前准备－术前小结 手术前应书写详细的术前小结，应包括以下项目： 术前诊断及诊断依据 手术指征及术前准备 拟行手术（手术方式）与麻醉选择