升降机及扶手电梯严重事故伤者援助申请表.PDFVIP

香港機電工程商聯會創會成員 A Founding Association of The Hong Kong Federation of Electrical and Mechanical Contractors 升降機及扶手電梯嚴重事故傷者援助申請表 甲部 (由傷者或申請者填寫) 傷者姓名 : 性別 : *男/女 年 齡 : *身份證號碼 : 家居住址 : 聯絡電話號碼: 意外發生日期 : 時間 : 事故編號: 意外發生地點 : 工程類別: * 新安裝/維修 受僱於 : * 註冊升降機及*扶手電梯承建商/註冊升降機及扶手電梯承建商之分包商 有關之註冊升降機及扶手電梯承建商名稱 申請人同意向公眾披露有關申請資料嗎？  同意  不同意 聲明 (1) 本人現希望申請升降機及扶手電梯嚴重事故傷者援助並重申所述資料均正確無誤 (2) 本人清楚了解任何為了得到 LECA 的援助而故意作出的虛假陳述或隱瞞資料都會令本人承擔法律責任 (3) 傷者均為承建商的員工或受承建商僱用的分包商員工 (4) 意外是由第 618 章升降機及自動梯條例所述的升降機及扶手電梯工程引致 (5) 傷者擁有有效的工地綠卡 重要事項 a. 此表格只有在受僱的承包商之碓認後方為有效 b. 有關的註冊升降機及扶手電梯承建商需向 LECA 提供所需的資料供 LECA 傷者或申請者簽署 跟進發放援助 c. LECA 慈善基金委員會擁有最終 申請否決權 。 注意 : 有關申請須在意外發生的 1 個月內提出 申請 僱用傷者的註冊升降機及扶手電梯 若申請者非傷者本人, 申請者需提供與傷者的關係 承建 商的簽署和名稱 如地址及聯絡號碼不同, 需在以上空位填寫 (Name: ) 日期 日期 Page 1 / 2 香 港 九 龍 灣 宏 開 道 8 號 其 士 商 業 中 心 2 2 字 樓 2 2 / F. , C h e v a l i e r C o m m e r c i a l C e n t r e , 8 Wa n g H o i R o ad , Ko wl o o n , H o n g K o n g F a x : ( 8 5 2 ) 2 7 5 6 4 8 5 2 香港機電工程商聯會創會成員 A Founding Association of The Hong Kong Federation of Electrical and Mechanical Contractors 乙部 (由 LECA 慈善基金委員會填寫) 接獲 申請表接獲人 日期 (LECA 成員名稱) 編號: 日期: 死/傷者為 □ 承建商員工 □ 分包商員工 □ 其他, 請注明 申請類別