早期腹膜透析治疗急性肾功能衰竭临床观察.doc

早期腹膜透析治疗急性肾功能衰竭临床观察资料与方法? 本例急性肾功能衰竭（ARF）39例中，男30例，女9例。年龄17～56岁。原发病：流行性出血热18例，复合性创伤7例，药物引起肾损害5例，急性肾小球肾炎4例，农药中毒3例，产科并发症2例。PD前少尿或无尿时间2～5天，平均3.2天。血尿素氮（BUN）27.13~?30.3mmol/L?，肌酐（Cr）468.7～?542.1μmol/L?，二氧化碳结合体（CO?2CP）22.6～?28.9mmol/L?,血钾（K?+）5.9～?6.3mmol/L?。并发高血压12例，左心衰竭肺水肿3例，消化道出血3例，休克6例，脑水肿2例。本组病例的诊断，均符合全国危重病急救学术会议拟定的标准。? 透析时机：本组病人当明确诊断后，出现下述情况之一时：①无尿2天或少尿2天以上，观察患者病情有加重趋势；②已有尿毒症症状，如恶心、呕吐、精神神经症状等；③有较明显的水钠潴留表现或心力衰竭迹象；④血K?+高于6mmol/L,BUN≥29mmol/L,Cr≥500μmol/L。即行PD治疗，以期维持较好的一般情况及营养状态，减少并发症。? 透析方法：本组病人均采用手术切开法插植Tenckhoff式急性透析管。植管入口在腹中线脐下2cm，采用“双重荷包”缝合腹膜固定透析管，以避免漏液。植管术后即行腹膜透析（PD）治疗，初时采用小容量（500ml）快速交换的间歇性腹膜透析（IPD），透析液加温至37℃左右，腹腔内停留30分钟，每天交换15次。3～5天后，逐渐增加透析液入量达2000ml,腹腔内停留30～60分钟,每日交换6～8次。交换透析液时需严格无菌操作，使用装有酒精的“空气过滤瓶”和B型连接装置可预防腹腔感染的发生。原发病有感染因素者，于每日交换的透析液中分次加入氨苄青霉素3g或庆大霉素16万U，共3～5天。透析初期及严重水肿者加50％葡萄糖40ml每天1～2次于透析液中，或同时将硝普钠50mg分次加入透析液中，以加强脱水及增加透析效果。透析开始前1周于透析液中加肝素4mg/L，以防止透析管阻塞，1周后一般不再加用肝素。症状改善及排尿后，改为持续不卧床腹膜透析（CAPD）,交换量仍为2000ml，腹腔内保留4小时，每日交换4次，最后1次在晚间10时灌入，次晨6时放出，如此循环。尿量恢复，血BUN,Cr,CO?2CP, K?+等降为正常后闭管观察，若病情无反复拔管。? 结 果? 39例患者经PD后治愈33例，死亡6例，治愈率达84.6％。透析时间8～36天，平均12.5天。CO?2CP多于PD后次日恢复正常，高血K?+患者多于PD后12～24小时降至正常。一般PD后3～12天进入多尿期，尿毒症症状多在3～6天内纠正。BUN、Cr最快PD后6天即降至正常，最迟1个月后才完全正常。并发腹痛5例，经调整透析液灌注和排出速度及对症治疗后消失。腹腔感染1例，经短期腹腔冲洗及全身和局部应用抗生素等治疗后控制。死亡6例均系PD较晚，其中2例死于多脏器功能衰竭，3例死于心衰肺水肿，1例死于脑疝。? 讨 论? ARF时临床各科常见的危重病症，病死率很高，正确及时地应用血液净化技术，可使ARF病死率明显下降。PD因其：①设备简易，使用方便，经济，技术要求不高，准备进行透析时间短，有利于基层医院就地抢救病人；②不需全身肝素化，有利于严重创伤病人或有出血倾向的病人；③不似血透（HD）需要体外循环，且透析过程不剧烈，不急速改变内环境，循环动力学改变少，亦不会发生失衡综合征；④控制水，电解质失调，平稳，安全有效，对水钠潴留，高K??血症疗效满意；⑤在低血压病人亦可使用，已在各级医院开展。特别是在没有HD设备地医院，更显其重要性。国内外文献报道均表明，对ARF而言，PD和HD的疗效相同。? PD效果除受病人的生理因素，如腹膜毛细血管流量，腹膜微循环通透性等影响外，主要受透析液流量，透析液温度，透析液渗透压的影响。增加透析液流量可维持血浆与透析液之间的浓度梯度差，提高透析效能，但丢失蛋白液多。每日流量8L左右可达预期透析结果。透析液温度可影响血管舒缩而影响透析效果，以往文献强调影大于37℃,近期有文献报道应用温室（约24℃）的透析液即可。我们观察，应用37℃左右温度的透析液，患者腹痛等不良反应较少，透析效果也比较理想。增加透析液的渗透压，能增加超滤和血中代谢废物的清除，这是由于高渗超滤时的“溶剂抽出作用”和高渗液使腹膜微循环扩张和通透性增加所致。针对影响PD效能的因素，我们对本组患者，植管后即行小容量快速交换的IPD，即能及时抢救病人，也保证了足够的透析液流量，同时也可防止透析液渗漏。经3~5天后，逐渐减少交换次数并渐增透析液交换量，病情稳定后过滤为CAPD。透析液温度控制在37℃左右。