损伤控制在基层医院急性胆管炎治疗中应用体会.docVIP

损伤控制在基层医院急性胆管炎治疗中应用体会摘 要 目的：探讨损伤控制在基层医院急性胆管炎中的应用，对急性胆管炎的早期复苏、手术时机、手术方法及减少围手术期并发症重要性进行讨论。结论：急性胆管炎一经诊断明确，在损伤控制理论指导下，应尽早进行复苏，开展适度治疗，目的在于抢救患者生命，治疗及手术力求简单有效。 关键词 急性胆管炎 损伤控制 手术治疗 1998年10月～2007年10月我院共收治急性胆管炎患者41例，经手术、经皮肝胆囊穿刺引流等治疗，现总结分析如下。 资料与方法 一般资料：本组共41例，其中男18例，女23例。年龄29～83岁，其中60岁以上29例，既往有胆道手术史13例，合并高血压、慢性支气管炎、冠心病、糖尿病、陈旧性心梗等内科疾病18例，8例术前出现休克。 治疗方法：39例急诊行手术治疗，2例急诊行B超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术，入院至手术时间为0.5～8小时。术前胃肠减压、静脉联合使用抗生素。8例休克患者首先进行复苏，改善微循环，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，同时积极行术前准备。手术方式：胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术25例，胆总管切开取石+T管引流术13例，胆总管切开取石+肝叶切除+T管引流术1例，2例因严重心肺功能不全，生命体征不稳定行经皮肝胆囊穿刺引流。 结 果 39例手术治疗者，使用抗生素5～19天，住院8～21天，死亡1例。死亡原因为肝肾功能衰竭。术后出现并发症15例，其中肺部感染8例，切口感染5例，切口全层裂开1例，膈下脓肿1例，术后胆道残余结石3例。 讨 论 急性胆管炎起病急，变化快，往往早期即出现难以纠正的休克，病死率高。一旦诊断明确，尽早行胆道引流减压是治疗本病的关健。治疗方法以简单有效为原则，以引流感染解除胆道梗阻为目的，病情危急时可不作更多的彻底性手术。 损伤控制的理论不仅适用于腹腔脏器严重损伤、多器管损伤和出血等严重创伤的患者，而且可贯穿使用于各种危重患者的治疗过程中[1]。损伤控制性外科认为为了提高严重创伤等危重患者救治成功率，应该根据创伤或病情的严重程度和患者的耐受性，采用分期治疗的方式，紧急处理时首先应采用最简单而有效的手段，以最大限度地减少内环境紊乱对患者的损害，降低死亡率，在病情稳定后再进行二期确定性手术。危重患者易出现重度生理功能紊乱和机体代谢功能的失调，一旦出现低体温，凝血功能障碍和酸中毒（死亡三联征），表明此时患者已不能耐受长时间手术[2]。休克难以纠正的患者，无论手术与否往往病死率较高。黄氏等报告在入院4小时内经抗休克治疗后好转，8小时内立即手术是降低急性重症胆管炎病死率的最佳手术时机[3]。 为了避免再次手术，一些外科医师在急性胆管炎手术时，做了过多的操作和过于复杂手术，如术中胆道造影、胆肠吻合、肝叶切除、经胆道镜反复取石等，这些方法是不可取的，一方面可使手术的并发症发生率和死亡率增高，而且在如此条件下所做的手术仍然可能不彻底，也不能完全避免再次手术。本组术后死亡1例，手术方式为胆总管切开取石+肝叶切除+T管引流术，手术时间3.5小时，死于肝肾功能衰竭，可能与麻醉、手术时间较长及创伤较大有关。十二指肠镜鼻胆管引流和内镜乳头括约肌切开取石，能够迅速解除胆道梗阻，将脓性胆汁引流出体外，同时可以取出胆总管结石，可一期治愈急性胆管炎或为择期进一步治疗创造条件[4]。但并不能完全替代手术治疗，仍有一定的失败率，需要一定设备，操作技术要求高，费用相对昂贵，基层医院无法开展。笔者认为在基层医院对急性胆管炎治疗应依据损伤控制理论，根据病人具体情况，重视病人的术后生活质量和医疗安全，坚持外科基本原则和常规，开展适度治疗，实施个体化服务，达到整体治疗的目的。 参考文献 1 黎介寿.腹部损伤控制性手术.中国实用外科杂志.2006，26（8）：561-562. 2 李宁.外科新理念:损伤控制性手术.中国实用外科杂志.2007，27（1）：28-31. 3 黄荣柏，黄效廷，胡锡琮，等.急性重症胆管炎手术时机选择的临床研究.广西医学.2005，27（2）：182-184. 4 吴钢，段保兵，陈进宏，等.损伤控制在急性胆管炎治疗中的应用.肝胆胰外科杂志，2006，18（4）：208-210. 1