恶性黑素瘤必威体育精装版动态(七).docVIP

恶性黑素瘤必威体育精装版动态(七)1少见的恶性黑素瘤 1.1葡萄膜MM[1-2]：葡萄膜MM很少见，每年每一百万人群中可新发现5～7个患者。白色人种发生几率多于黑色人种，除家族史有眼部黑素细胞增多者与发病有关外、其他与发病相关的因素还不甚了解。除葡萄膜MM外，眼部的色素细胞还可引发虹膜异色性、脉络膜异色性和青光眼。葡萄膜MM有虹膜、睫状体、脉络膜三个类型。睫状体MM与脉络膜MM相似，而虹膜MM的病理改变与之不同，它趋于发生转移。虹膜MM在葡萄膜MM中占3%～5%。 新近，Kusters-Vandeve等（2008）报道，一名左肩部皮肤MM患者术后9年，左腋部发现淋巴结转移。13年后，眼部发现葡萄膜有非典型色素瘤，未能在同时发现原发病灶。经分子学分析，查明在3个标本中，NRAS基因密码子61发生突变，而正常组织中未发现阳性，排除了基因种系的突变，同时还查明CDKN2A基因突变。结论是此葡萄膜MM在原发性皮肤MM切除后13年，为转移性MM。 1.2睫状脉络膜MM[3-4]：眼部睫状脉络膜MM可引起视力丧失及剧痛。可以发生全身性转移，典型的转移部位是肝、肺脏，其他器官转移少见。诊断靠临床资料和超声波描记检测，准确率可达99%。在肿瘤区可见扩张的血管，称之为“前哨血管”。眼底可发现色素性或轻度色素性脉络膜团，呈圆顶形或蘑菇状。 在诊断时就要查明MM的转移情况。最常见的转移部位是肝脏，其次是肺部，其他部位较为少见。发生转移的相关因素是肿瘤的大小、位置及组织病理类型。瘤体基底小于16mm、高度小于8mm者，10年转移率为20%；基底小于16mm、高度大于8mm者，10年转移率为35%；基底大于16mm者10年转移率达60%。梭形细胞瘤比混合型预后要好，上皮样病变者预后很差。对睫状脉络膜MM患者不一定要摘除眼球，因为研究提示，MM基底部小于16mm、高度小于或等于10mm者，用近距离放射治疗的结果与摘除眼球的效果相当。虽然视力都会丧失，但眼球外形可以保存下来。而且保留眼球用放疗者防止MM进一步生长率可达88%～90%。对于厚度小于3mm者治疗仍有争议，因为它生长缓慢，而放疗会使视力丧失。曾有用经瞳孔进行热疗治疗眼部小MM的报道，但现在对此存在质疑。这类MM一旦发生转移，预后很差，1年死亡率为80%，2年死亡率为92%。至今,对于脉络MM发生转移者还缺乏对策，对于葡萄膜MM，由于能表达VEGF，它有助于MM的供血，因此用VEGF抑制剂，可能产生疗效。 1.3 虹膜MM[5-6]：虹膜MM预后较好，发生转移者较少。可分为梭形细胞痣型、表皮样细胞痣型，它倾向于局部生长。10年转移发生率为3%～10%。重要的转移相关因素是顽固性青光眼、肿瘤生长迅速、血管增多，局部发生并发症有复发性出血。有时，引发前房出血，虹膜的病损可以被移除，有时也可使用近距离放射治疗。对顽固性青光眼者可考虑行眼球摘除术。 1.4粘膜MM [7-8]：发生在粘膜的MM占总MM的1.3%。粘膜MM来自于正常粘膜的黑素细胞，良性色素病变也可发生在粘膜，如粘膜痣，这可能是MM的前驱病变。粘膜发生MM的过程与由于紫外线引发的皮肤MM有所不同。例如，皮肤遗传学上的异常类型（如BRAF和N-Ras突变），在粘膜则少见，临床上也有差别。与皮肤对应的粘膜MM的比较：①没有与UV照射史的联系；②多发于老年人；③预后差；④白色人种并不是高发人群。粘膜MM最常见于头颈部（口、咽55%）、肛门24%、生殖器（阴道18%）、尿道3%。诊断时平均年龄为67岁，女性较多（主要是阴道MM比男性生殖器多）。 临床上，粘膜MM可表现为出血、溃疡、硬块或转移病灶。由于部位隐蔽，不易发现，加之症状不明显，常常延误诊断。粘膜MM总体预后差，5年存活率为25%（而皮肤MM为80%），位于肛门直肠区的MM，5年存活率只有20%。临床上的粘膜MM攻击性较强，而侵入较深，这是否与发现较晚、或是生物学上的差异有关？最重要的预后相关因素是病变侵及深度与淋巴结的受累。与皮肤相当厚度的粘膜MM转移倾向更大些，可能与粘膜区缺乏脂肪组织、易于经淋巴系统转移有关。淋巴结受累几率为40%，而肛门区MM淋巴结受累可高达60%,有淋巴转移的粘膜MM预后很差。关于粘膜MM的治疗，由于缺乏实验性研究资料，成为一个难题。因此主张行广泛性病灶切除及淋巴结清除。而广泛切除有时难以做到，因此，术后复发率较高。术后曾有对病灶及淋巴区行辅助放射治疗的报道，附加干扰治疗的效果不很确定。还有关于化学药物或生物化学治疗的资料，以及一些新疗法的应用，但效果都不很确定。 1.5不明原发病灶的MM [9-10]：在MM中的2%～4%、淋巴结转移者中的9%病例可能找不到原发性病灶。这种情况多发生在腋窝区MM，而男性患者多见，女性的这种情