恶性黑素瘤必威体育精装版动态(三).docVIP

恶性黑素瘤必威体育精装版动态(三)1恶性黑素瘤的病理分期[1-3] 美国癌症联合学会（AJCC）MM分期委员会是由许多MM中心组成，包括美国、欧洲、澳大利亚和国家癌症合作组织。他们收集了17 600例MM的临床资料、病理检查及随诊信息。经统计学分析用于查明MM患者的存活率。将结果并入2002年AJCC的MM TNM分期表（见表1）,并结合病理学上的微型分期属性―包括Breslow厚度、Clark层面、溃疡,构成新的MM分类及分期标准。认定其中肿瘤的厚度（mm）及溃疡的出现是影响MM患者存活率最重要的参数；而肿瘤侵及的组织层面只在很薄的MM（ 1.0mm）中才有意义。有关参数意义如下： 1.1 MM侵袭的深度[4-6]：MM侵及组织的深度，几十年来，一直是作为预测患者预后的重要参数。1953年，Alien等认为表浅MM预后好于深者，许多学者也有同样认识。由Clark描述的用变化参数（包括肿瘤侵及的层面、分期）进行分析发现，I期MM侵及表皮基底膜平面以上（原位MM）；II期MM瘤细胞侵及部分真皮乳头层，并延伸至皮肤附件周围；III期MM侵及真皮乳头层全层；IV期MM侵及真皮网状层；V期MM则侵入到皮下脂肪组织。用Clark分层法分析208例MM的病死率：II期MM有8.3%死于MM、III期为35.2%、IV期为46.1%、V期为52%。1970年，Alexander Breslow 用眼部测微计测量MM瘤体的厚度，计录从表皮颗粒层顶部到瘤基底的厚度（mm），发生溃疡者则以瘤细胞侵及的最高点至最深处为记录，对于从表皮附件延伸至真皮附件者忽略不计，除非瘤细胞已真正侵犯至真皮。Breslow认为MM的厚度(而不是侵袭的组织层次)才是判断MM患者预后的最重要参数。1997年，恶性肿瘤TNM分期法曾把Clark 平面作为T期分类首选的参数，Breslow厚度仅作为第二参考指标。2002年，AJCC对MM进行分类、分期时，则将Clark平面仅限于T1期( 1.0mm)的参考指标，而将MM厚度(mm)作为T期的首选参数。薄的MM定义为肿瘤厚度少于或等于1mm者。分期挡次由1997年的0.75mm、 1.50mm、4.0mm改变为2002年的1.0mm、2.0mm及4.0mm 三个挡次。至今，Breslow 厚度仍然是MM分期的首选参数。 1.2 溃疡：MM发生溃疡与否，是仅次于肿瘤厚度的第二个判断患者存活率的重要指标。根据17 600病例分析，薄的MM溃疡出现率仅有6%，而厚度＞4mm的MM，发生溃疡者可达63%。有溃疡的MM其存活率只相当于更大的一个厚度MM的水平，也就是说，一个II期但出现溃疡的MM，患者存活期只相当于III期MM患者的存活率。 1.3 卫星病灶、过度性转移[7]：卫星病灶指与原发MM相距5cm以内但不连续的病灶；而过渡性转移(in-transit metastases)指离原发灶5cm以外的病灶，考虑为经淋巴系统的转移，这两者的临床表现及预后相当。在没有淋巴结转移时，它们分期为N2c，当同时出现淋巴结转移者、无论受侵淋巴结的多少，则归入N3期。 1.4 淋巴结病理分期[8]：区域淋巴结的受累与否，对MM的预后判断至关重要。在组织学上，受累淋巴结的大小与之有关，但转移淋巴结的多少才是影响预后最重要的因素。有1个淋巴结转移者，划入N1期，2～3个淋巴结受累则为N2，4个或4个以上淋巴结发生转移者、出现无光泽的淋巴结或者有卫星灶或过渡性转移灶又有淋巴结受累者，则归入N3。有溃疡病灶又有淋巴结转移者后果不佳，因此，溃疡伴有淋巴结转移者无论淋巴结的数量多少，都纳入N3期。对N1、N2期病例，又进一步划分为微型转移（组织查明者）和大体转移（临床上可触及病变淋巴结者并经治疗性切下的标本证实者）作为治疗细化的参考。有III期MM者、有溃疡MM者、同时有4个以上查明淋巴阳性者，其5年存活率只有13%；而无溃疡者，只有1个阳性淋巴结者，5年存活率为69%。 前哨淋巴结的活检要通过组织学及免疫染色加以确认，如免疫染色阳性、而金姆沙-伊红染色为阴性者，其分类为N0。荚膜痣(capsular nevi)需要与转移性MM区别，痣细胞巢及良性的细胞学形态有助于鉴别。免疫染色可用于查明前哨淋巴结的微型转移。 1.5 远位转移：原发性MM远位皮肤、皮下或淋巴结转移者属于M1a，转移至肺部者为M1b,转移到其他器官者为M1c。远位转移的MM患者其1年存活率明显降低。 2对原发性肿瘤预测的附加因素 有些影响预后的附加因素，虽然并未纳入AJCC的分期表内，但对预后仍有一定的影响。 2.1 生长方式[9]:据Clark等观察，认为MM生长有辐射式生长(radial)、垂直式生长(vertical growth