68例高龄患者外伤性颅内血肿诊治体会.docVIP

68例高龄患者外伤性颅内血肿诊治体会摘 要 目的：探讨高龄患者外伤性颅内血肿的治疗。方法：1998年10月～2007年10月收治68例高龄外伤性颅内血肿患者，男51例，女17例；年龄60～82岁，平均年龄66.2岁；手术治疗47例，保守治疗17例，自动出院4例；手术治疗中开颅手术39例，单纯钻颅血肿引流8例；另行脑室外引流术6例，气管切开术21例。大部分患者行高压氧治疗及康复训练。结果：恢复良好26例（38.2%），中度残废14例（20.6%），重度残废7例（10.3%），植物生存2例（2.9%），死亡19例（27.9%），其中包括自动出院4例。结论：高龄外伤性颅内血肿患者救治的关键在于临床对病情的严密观察、早期急救处理，防治并发症，各有关科室配合积极处理合并伤，重视康复训练。 关键词 高龄 颅内血肿 手术治疗 并发症 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.025 资料与方法 1998年10月～2007年10月共收治68例高龄外伤性颅内血肿患者，男51例，女17例；年龄60～82岁，平均年龄66.2岁。致伤原因：交通事故伤32例，击打伤11例，坠落伤19例，其他6例。伤后入院时间：1 小时内15例，1～3小时27例，3～6小时20例，6小时以上6例。 临床症状和体征：入院时GCS评分：3～5分5例，6～8分11例，9～15分52例。头痛、头晕56例，恶心、呕吐34例，抽搐8例，躁动不安13例，原发昏迷11例，继发昏迷且进行性加重19例。 瞳孔有变化者32例。病理征阳性29例，去脑强直4例，偏瘫12例，合并脑脊液漏6例。伴有其他部位损伤26例。开放型损伤7例，闭合型损伤61例。 诊断：所有患者均行头颅CT扫描。其中，急性硬膜外血肿8例，急性硬膜下血肿18例，脑挫裂伤43例，脑内血肿28例，脑室出血4例。合并颅骨骨折15例。血肿部位：额部19例，额颞部23例，颞顶部21例，顶枕部3例，后颅凹2例。合并身体其他部位损伤26例，其中颌面伤4例，四肢骨折13例，血气胸和肺挫伤6例，腹内脏器损伤3例。患者既往患有高血压18例，冠心病9例，糖尿病6例。 治疗：手术治疗47例，保守治疗17例，家属主动放弃治疗4例。手术治疗中开颅手术39例，其中单侧血肿清除+去骨瓣减压26例，双侧血肿清除+去骨瓣减压13例；单纯钻颅血肿引流8例。另行脑室外引流术6例，气管切开术21例。昏迷患者自伤后或术后第2天开始置胃管鼻饲，注意预防食物反流及误吸。预防性应用制酸药物（西咪替丁、奥美拉唑等）。对于已发生消化道出血的患者给予无渣饮食鼻饲，同时局部应用止血药（云南白药、凝血酶原等）。应用抗生素、注意翻身排痰；对于气道分泌物较多、误吸较重、短时间内不能清醒的患者，在入院或术后即行气管切开。本组中32例患者给予冰帽或亚低温治疗。大部分患者行高压氧治疗及康复训练。 结 果 患者出院时均按国际GOS标准进行预后分类评分，恢复良好26例（38.2%），中度残废（有功能障碍，但生活能自理）14例（20.6%），重度残废（清醒，但生活不能自理）7例（10.3%），植物生存2例（2.9%），死亡19例（27.9%），其中包括放弃治疗4例。死亡原因为中枢性呼吸循环衰竭、肺部感染、消化道出血、多器官功能衰竭等。 讨 论 高龄外伤性颅内血肿的病人，伤情一般较重，极易发生并发症，恢复期较长，致死、致残率高。在治疗脑部疾病的同时应兼顾并发症的预防，方能取得较好疗效。 严密观察病情变化、早期诊治：外伤性颅内血肿的病理损害严重，倘若救治不及时则常导致死亡［1］；并且，高龄患者因脑萎缩，颅腔间隙大，伤后一定时间内血肿症状不明显，早期易因受伤轻微或症状不典型而漏诊、误诊，一旦出现血肿症状常发生急剧变化，脑疝发展快，救治困难。研究表明颅脑损伤患者早期手术预后较好，手术过晚者预后差［2］。 早期预防各种并发症：重型颅脑损伤在治疗过程中容易并发消化道出血、肺部感染、高血糖等，是导致患者病情恶化甚至死亡的重要原因［3］，特别是高龄患者更易出现。本组因并发症死亡7例，占总死亡的36.8%。并发症的出现与重型颅脑损伤后长期卧床、全身应激反应状态、颅内高压对下丘脑和脑垂体功能的影响，及治疗过程中脱水剂、激素使用等因素有关。①上消化道出血是重型颅脑损伤常见的并发症，及早鼻饲有助于预防消化道出血。②早期气管切开是防治肺部感染的主要措施之一。③重型颅脑损伤患者多有血糖升高，血糖水平和预后呈负相关。 亚低温疗法控制脑水肿：本组重型颅脑损伤患者11例行亚低温治疗，使患者体温保持在35 ℃以下，维持3～7 天。结果死亡4例，病死率36.4％。 积极处理合并伤：本组病例中有42例（占37%）存在合并伤