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药品经营质量管理规范认证申请书 (零 售) ? ? 申请单位：大同平城连锁药店有限责任公司绿洲分店 填报时间：　 2012 年　 5　 月　10 　 日 受理部门： 受理日期：　 　年　 　 月　 　 日 山西省食品药品监督管理局 填 报 说 明 ? 1、?? 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、?? 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、?? 认证申请书及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 大同平城连锁药店有限责任公司绿洲分店? 地 址 大同市城区雁同东路绿洲小区15号楼8号门面? 邮 编 037004? 经营方式 ?；零售 经营范围 中成药 中药饮片 化学药制剂 抗生素 生化药品 生物制品（除疫苗） 保健食品? 经济性质 ?有限责任公司 开办 时间 ?2012年3月27 职工人数 4人 上年销售额（万元） 0? 法定代表人 吕亚萍 职务 董事长? 技术职称或学历 ? 企业负责人 安炜? 职务 经理? 技术职称或学历 大专? 质量管理部门 负责人 刘昌云? 职务 质量经理? 技术职称或学历 执业药师? 联系人 胡永安? 电话 传真 ? 企 业 基 本 情 况 　大同平城连锁药店有限责任公司绿洲分店 成立于　2012　　年，经营面积　93.44　㎡，现有员工　4人，其中药学专业技术人员　　 1 名，经过药监部门培训合格的持证上岗人员　3 名，体检合格人员　3 17名；配备设施设备有　空调一台 冰箱一台 　温湿度表一个　；现经营品种约　1100　　种，属　 小 型零售企业。 企业的主要进货渠道为　山西福源药业 大同同仁医药 山西振东医药有限责任公司大同分公司、 山西信诚药业大同分公司 山西泰尔康贸易有限公司药品分公司司 。 企业制定有质量管理制度　　17　项；岗位职责　5　项，企业制度执行情况很好，所经营药品无出现过质量问题。 市级食品药品监督管理部门受理意见 ? ? ? ? ? 经办人： ? 审 批： 年 月 日（公章） 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： ? 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： ? 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 ? ? 纪检监察部门意见： ? ? 省级食品药品监督管理部门审批意见 年 月 日（公章） GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》正、副本和《营业执照》复印件； ? 二、企业实施GSP情况的自查报告； ? 三、企业负责人及质量人员学历、执业药师注册证、技术职称证明复印件； ? 四、从业人员情况表； ? 五、药品从业人员的体检、培训合格证明复印件； 六、企业经营设施、设备情况表； 七、组织机构职能框图； ? 八、药品质量管理制度目录； 九、企业需说明的其他问题（或有关情况）及其资料。 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。企业从业人员情况表 填报单位：大同平城连锁药店有限责任公司绿洲分店 填报日期：2012年5月10日 序号 姓名 性别 年龄 岗位 学历 所学专业 是否为执业药师 技术职称 培训证号 体检证号 1? 安炜? 男 ?47 经理? ?大专 ? 否? ? ? ? ?2 刘昌云? 女? ?41 质量经理? 大 专? ? 是? ?执业药师 ? ? ?3 周爱萍 ?女 44? 验收员? ?高中 ? 否? ? ? 4? 刘艳青 ?女 28? 养护员 高中 ? 否? ? ? ? ?5 ? ? ? ? ? ? ? 6? ? ? ? ? ? ? ? 7? ? ? ? ? ? ? ?