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赣州市章贡区购买易制毒化学品申请表 申请购买 单位/人 名称/姓名 许可证号 地址 邮编 法定代表人 电话 供货单位 名 称 许可证号 地址 邮编 法定代表人 电话 经办人 姓名 电话 身份证号 购买化学品 名称 列管类别 用途 数量 申请购买易制毒化学品单位，使用易制毒化学品生产的基本工艺路线、单耗、年需求量、物料平衡情况： 申请购买易制毒化学品化学品单位，上次购用易制毒化学品的使用、消耗、节余存储情况： 购买单位需提供的有关资料 1、赣州市章贡区购买易制毒化学品申请表 2、购买单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件 3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件 4、购买易制毒化学品订货单的复印件 5、上次购买易制毒化学品事业情况的台帐复印件 6、购买单位、供货单位法人代表身份证复印件 7、经办人身份证复印件 8、购买单位介绍信 申请购用单位声明： 我单位（本人）委托 同志到你单位办理购用易制毒化学品业务，保证将购用的易制毒化学品（ ）全部按合法用途使用，在任何情况下不用于生产非法产品，不挪作它用，不私自转让给其他单位和个人，并加强对易制毒化学品的管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记进出库房制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。 单位签章： 法定代表人签名： 年 月 日 经办人意见： 签章： 年 月 日 大队领导意见： 签章： 年 月 日 分局领导意见： 签章： 年 月 日 1