福冈県建设工事一般竞争入札-行桥.DOCVIP

様式第１号の１（第７条関係）　 競争参加資格確認申請書 行橋市長　　田　中　　純　　殿 　　平成　　年　　月　　日 住　　　　所 　 商号又は名称 　 代表者職氏名　 　 　 印 下記の建設工事に関わる競争参加資格について確認されたく、書類を添えて申請します。なお、成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないものでないこと、添付書類の内容について事実と相違ないこと及び当該工事に係る設計業務等の受託者又は当該受託者と資本及び人事面において関連がある建設業者でないことを誓約します。 記 １　入札公告日　　平成２８年７月１９日 ２　工事名　　　　西泉調整池築造工事（１工区） ３　提出書類 ⑴　同種工事施工実績調書 ⑵　主任（監理）技術者等の資格及び工事経験調書 注１　添付資料はＡ４サイズとすること。 様式第２号（第７条関係） 同種工事施工実績調書 会社名：　　　 　　（　土木一式　）工 工事名称 等 競争参加条件 河川または道路工事に関する土木一式工事について、同種（鋼矢板（軽量鋼矢板は除く）打設工事）の公共工事元請施工実績（平成18年4月1日以降に完成し、引き渡しが済んでいるもの）を有すること。ＪＶの実績は除く。 工事名 発注機関 施工場所 最終請負金額 工期 年　　　月から 年　　　月まで 受注形態 単体 工事概要等 構造?規模等構造形式基礎形式使用機材?数量設計条件 技術的特記事項 注１　過去の工事について記載すること。 ２　工事名称等?工事概要等は、同種工事施工実績を的確に判断できる必要最小限の事項を記載すること。空白での提出は認めない。 ３　施工場所は、都道府県名及び市町村名を記入すること。 ４　技術的特記事項は、工事に応じ地質地形条件（軟弱地盤、湧水、断層等）、仮設備工法、施工方法、環境対策、安全対策、その他技術的特記事項（セールスポイント等）を記載すること。特に無い場合は斜線すること。 ５　次の資料（Ａ４サイズ）を添付すること。設計図書に関しては、内容確認ができるサイズのものを添付すること。 ⑴　上記記載の項目の内容が確認できる書類 ?請負契約書（金額に変更があった場合、変更請負契約書）の写し ?設計図書（仕様書等のうち当該部分が記載されている箇所）の写し ⑵　工事の完成が確認できる書類（建築基準法に基づく建築主事等の検査済証の写し、公共団体が竣工を認定した書面の写し等（コリンズの竣功登録工事カルテは不可）） 様式第３号（第７条関係） 主任（監理）技術者等の資格及び工事経験調書 会社名： 〇営業所の専任の技術者 氏名 生年月日 免許等名称 雇用年月日 ○配置予定技術者(主任技術者?監理技術者) 配置予定者氏名 最　終　学　歴 法令による免許 資格の名称： 取得年月日： 免許番号等： 手持ち工事の有無 無?有 工事名 発注機関 契約金額 工期 年　　月　　日　 ～ 　年　　月　　日 従事役職 □現場代理人　□主任(監理)技術者　□その他 工事経験概要 工事名 発注機関 施工場所 契約金額 工期 年　　月　　～　　年　　月　　 従事役職 □現場代理人　□主任(監理)技術者　□その他 工事内容 注１　本工事の配置予定技術者で、従事した経験のある過去の工事（同種又は類似業務の経験を優先して記載すること）について記載すること。配置技術者を特定できない場合は複数の候補者を記載することができる。その場合は技術者ごとに作成し、資料を添付すること。 ２　工事概要?工事内容等は、工事施工実績を的確に判断できる必要最小限に事項を記載すること。（他の会社等で従事していた経験を含む。空白での提出は認めない。） ３　次の資料（Ａ４サイズ）を添付すること。 　　⑴　法令による免許については、当該免許等を確認できる書類を添付すること。 　　⑵　監理技術者の配置を求める場合は、監理技術者資格者証の写し（両面）及び監理技術者講習修了証の写しを添付すること。 ⑶　雇用関係が確認できる書類（健康保険証の写し等）を添付すること。　 　　⑷　専任技術者証明書(建設業許可申請による)を添付すること。 様式第４号の１（第６条関係） 年　　　月　　　日 仕様等に関する質問書について 行　橋　市　長　　殿 （工事発注担当者）　 住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　印