刘文峰教授治疗糖尿病视网膜病变验案一则.docVIP

刘文峰教授治疗糖尿病视网膜病变验案一则中图分类号：R774?1 文献标识码：A 文章编号：1007-2349（2012）05-0008-02 刘文峰教授是天津中医药大学第二附属医院内分泌科主任医师和专家，是国家第四批名老中医继承工作指导老师之一，从事中医临床四十余年，精于中医辨证论治糖尿病及其各种并发症，笔者有幸侍诊于侧，获益良多，现将刘老诊治糖尿病合并视网膜病变颇具典型和代表性的验案一则整理，报道如下。 1病案举例： 患者孙某，男性，57岁，公司经理。2010年6月5日初诊。主诉因双眼视物模糊3月余就诊。既往糖尿病史10年，虽经多种口服降糖药物治疗，但血糖水平控制不满意，时常波动。半年前曾因眼底出血行激光光凝（PRP）治疗，治疗后视力较前恢复，遂改用诺和锐30胰岛素皮下注射控制血糖。患者近3月自感视物模糊，久视后双眼疲劳、时有眼前飞蚊影。患者自感PRP治疗不除根本，遂求于中医药调理。初诊时症见视物模糊，视力下降，双目酸胀，伴有口苦、乏力、大便干、时有头晕、头痛等症，舌质淡暗，苔黄腻，脉弦滑。查：HbA1c：7?9%，空腹血糖8?2mmol/L，餐后2h血糖11?7mmol/L，血压140/80mmHg。眼科检查示：左眼视力0?5，右眼视力0?3，双眼眼底视盘界清，眼底动脉硬化、渗出，视网膜散在微小血管瘤，散在小灶性出血，右眼黄斑区细小渗出，左眼眼压20mmHg，右眼眼压21mmHg，诊断为糖尿病性视网膜病变（DR）。 处理：刘老自拟清肝明目汤加味。处方：黄芪30g，生地15g，决明子30g，女贞子20g，牛蒡子15g，车前子30g（包煎）、蔓荆子20g，夏枯草20g，黄连10g，香附10g，羌活15g，川芎12g，当归10g，龙胆草10g，半夏10g。7付，水煎服，每日1付2煎，分2次服。继续应用胰岛素合理控制血糖。复诊：患者口苦、头晕、头痛、大便干诸症较前缓解，双目酸胀稍减轻，仍有视物模糊、久视后眼前飞蚊影。舌质淡暗，苔白，脉滑。考虑热症渐去、火旺渐平，应加强活血止血之力，原方去黄连、羌活、龙胆草，加三七粉3g（冲）、丹参15g，继服7付。三诊：患者双目酸胀感明显减轻，视物模糊较前明显好转，眼前飞蚊影减少，口苦、头晕、头痛等症均消失，大便不干。继服上方数剂后患者自行复查，眼科示：左眼视力0?7，右眼视力0?6，视网膜散在渗出、小灶出血较前明显吸收，未见新出血斑，左眼眼压15mmHg，右眼眼压17mmHg。病情较治疗前明显好转。随访：患者自复查后数月内多次（平均每月1~2次）来寻刘老调理，处方仍在清肝明目汤原方基础上加减，病情未见反复。 按：患者年近六旬，久病消渴，素体气阴两虚。气虚无以行血，阴虚脉络不利，日久而挟瘀，脉络瘀阻，气血不能上荣，双目失其濡养而见视物模糊。久病伤阴，虚火内生，上扰目窍，灼伤目络，又阴血亏虚，气无所化，气阴两虚，血失气帅，溢于脉外则见眼前飞蚊影。加之平素情志失调，肝气郁滞，气郁则化火，因肝开窍于目，肝阴不足，肝火上炎而见双目酸胀。乏力、头晕是为气阴两虚，头痛、口苦、便干是为肝火炽炎。结合舌、脉、症四诊合参可辨为气阴两虚挟瘀、肝火上炎而发的消渴眼病，法当益气养阴，清肝解郁，化瘀明目。 2体会 糖尿病视网膜病变（DR）是一种主要的致盲疾病，糖尿病患者如果能及时发现并且获得规范的治疗，多数可以摆脱失明的危险。几乎所有的眼科疾病都可能发生在糖尿病患者身上，而且发病率明显高于非糖尿病人群。刘教授认为，糖尿病眼病的病因病机总体可归为气虚血瘀、痰湿内阻、肝肾阴虚、肝郁生热、血热妄行等因素所致的目络阻滞，失于滋养，其中以“虚”为本，以“瘀”为标，常常虚实夹杂，诸多病理因素又可相互掺杂，交互影响，故治疗中应补虚泻实、标本兼顾。察该案，结合病史、舌、脉、症等诸要素辨为气阴两虚挟瘀、肝火上炎可谓切中病机，方中黄芪益气而不燥，生地滋阴而不腻，龙胆草、黄连、夏枯草、香附解肝郁、清肝热，决明子、女贞子、车前子、半夏平肝清热、清火明目，羌活、蔓荆子、牛蒡子祛风通络、止头目疼痛，川芎、当归活血止痛、化瘀开络，全方共奏益气养阴、疏肝清热、活血化瘀、止血明目之功效。其后热证渐去、火旺渐平，则加三七粉、丹参增强活血止血之力，瘀血通则气血不滞，血行畅则血不妄行，气血恢复濡养之功，故诸症消失。 （收稿日期：2012-03-16） 1