护理个案--课件.pptVIP

* 一：病历介绍…………………………（3） 二：发病机制…………………………（4） 三：护理体检…………………………（5） 四：护理评估………………………..（6-7） 五：护理诊断………………………..（8-9） 六：护理干预………………………..（8-9） 七：效果评价…………………….….（8-9） 八：讨论意见 九：附录……………………………...（10） 十：总结……………………………...（11） 目 录 黄美远 、男 、37岁、 诊断：左侧颞叶脑内血肿 患者因“突发昏迷1小时”，于2016年03月13日02：56由急诊平车送入院ICU抢救治疗。入科后立即给予心电监护、低流量吸氧、导尿、止血药静滴、等处理。完善术前准备于05：20入手术室，患者在静吸复合全麻下行“左侧颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”术程顺利，于08：30返回病区，术中带回血肿腔引流管一根、硬膜下引流管一根、气管导管一根，血氧低遵嘱行呼吸机辅助呼吸，于3月13日15:30停呼吸机辅助呼吸，拔除气管导管于低流量吸氧，冰帽护脑，根据体温使用冰毯，术后于抗感染、颅内脱水、止血、抗休克、营养神经等对症支持治疗。于03月13日10：30协助医生行床旁中心静脉置管穿刺术。3月14日11:00遵嘱置入胃管。3月15日15:56拔除血肿腔及硬膜下引流管。于3月15、17日各行腰椎穿刺术一次，3月21日行腰椎穿刺术2次，术程顺利。 病历介绍 脑出血：是指非外伤性实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20-30%，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂，糖尿病，高血压，血管的老化，吸烟等密切相关，脑出血的患者往往由于情绪激动，费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍，认知障碍，言语吞咽障碍等后遗症。 患者入院第二天，术后第一天， 1：神志仍昏迷，双侧瞳孔2.0mm对光反射消失，GCS评分：E1V1M3=5分。 2：持续呼吸机辅助呼吸，呼吸机管道固定通畅。 3：头部有血肿腔和硬膜下引流管各一根，标识明显、固定通畅，敷料干结固定，枕后无压疮，双耳廓完好，气管导管居中，固定通畅，距门齿约22cm，颈稍抵抗. 4：患者双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，腹部平坦、腹肌软，肠鸣音弱，留置右侧股下静脉导管、尿管各一根，标识明显、固定通畅。 5：左侧血压袖带松紧适宜，血氧夹固定在位，甲床血运可，全身皮肤完好、无压疮。四肢肌张力增高，左侧肌张力4级，右侧肢体肌力0级，生理反射减弱，右侧巴彬斯征阳性。 内容 第一阶段评估 第二阶段评估 1：氧合：氧合 入院时血氧正常，术后氧合低 ，行呼吸机辅助呼吸 患者氧合低与脑出血至患者昏迷有关 2：脑神经：脑神经 入院时患者神志昏迷 与患者脑出血至脑水肿，颅内压增高有关 3：水分及电解质：水分及电解质 患者水分及电解质正常 不存在水及电解质问题 4：营养：营养 禁食，静脉补液，通过肠内， 肠外的高营养输入 未见明显消瘦或营养失调 5：排泄：排泄 留置尿管，入院后未解大便 患者未解大便与长期卧床禁食有关 6：感觉：感觉 患者神志昏迷，对疼痛不敏感 由于脑出血所致。 7：保护：保护 患者皮肤完好，无压疮 患者右侧肢体活动障碍，护士按时翻身，做好皮肤护理 8：运动和休息：运动和休息 患者为脑出血，绝对卧床休息 为脑出血所致，肢体活动障碍，无法自主活动 9：内分泌：内分泌 患者血糖及各项检查指标正常 不存在内分泌问题 自我概念 患者神志昏迷，不存在自我概念 角色功能 患者的家庭，社会工作的角色受到影响 因住院，与家人暂时分离，患者病情严重与外界隔离，社会角色改变 相互依赖 病人不清醒，完全依赖护理人员， 他的妻儿和朋友经常来看望他 有良好的家庭和社会关系，完全依赖医务人员 护理诊断（护理目标） 护理干预 效果评价 1：：1、躯体活动障碍：与脑出血有关、、躯体活动障碍：与脑出血有关、（肌力恢复，躯体功能改善，未出现关节僵硬现象） a、患者卧床时，肢体处于功能位。、患者卧床时，肢体处于功能位。 b、患者肢体无力，加强生活照料，加床栏，躁动时予以镇静约束，防止坠床、患者肢体无力，加强生活照料，加床栏，躁动时予以镇静约束，防止坠床c、 及早进行肢体功能锻炼、 及早进行肢体功能锻炼 患者仍存在躯体活动障碍，各关节处于功能位，未出现关节僵硬现象 2、疼痛：与开颅手术有关、疼痛：与开颅手术有关 a、有效缓解疼痛和解除疼痛，术后72小时内遵医嘱使用镇痛泵、有效缓解疼痛和解除疼痛，术后72小时内遵医嘱使用镇痛泵b、遵医嘱正确使用脱水药和激素以降低颅内压、遵医嘱正确使用脱水药和激素以降低颅内压C、丙泊酚镇静持续泵入。、丙泊酚镇静持