icu病人深静脉血栓形成预防指引2009中华医学会重症医学分会.docVIP

ICU病人深静脉血栓形成预防指南(2009) 中华医学会重症医学分会 重症监护病房（ICU）病人是深静脉血栓形成（deepvein thrombosis，DVT）的高发人群，在DVT 的发生、预防和治疗等方面有着明显的特殊性。关于DVT 的预防国内外已有多个共识或指南，但目前尚缺少针对ICU 病人DVT 的预防指南。为此，中华医学会重症医学分会组织有关专家，经过广泛征求意见，采用循证医学的方法制定了本指南。目的是为进一步提高临床医生对ICU 病人DVT 的认识，并重视其预防。1 分级标准????本指南推荐意见采用文献［1］GRADE分级标准。见表1。 2 概念????DVT指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉，可发生在下肢近端和远端，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下；下肢近端DVT 是肺血栓栓塞栓子的主要来源。肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。DVT 和PTE 统称为静脉血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）。因发病机制上互相关联，DVT 和PTE 可视为同一疾病，表现为VTE 在不同部位、不同阶段的临床两种形式。3 流行病学????由于存在长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素，ICU 病人是发生DVT 的高危人群。因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，DVT 在ICU 病人中的发生率差异很大（5%～90%）［2-4］。有研究显示脓毒症病人早期（6d）为DVT 的高发期,尽管接受了抗凝药物预防，DVT 的发生率仍可达5%左右［5］；由于ICU 病人的DVT 很多是无症状的，故实际发生率可能更高［3-4,6］。在ICU 中即使进行预防，DVT 仍有较高的发生率［7-9］。近期的另一项单中心回顾性研究发现［6］，重症病人转出ICU 后仍属DVT 的高危人群，究其原因可能是与病人转出ICU 后接受DVT 预防的比率下降、住院和制动时间较长有关。因此，在病人转出ICU 后评估其发生DVT 的风险并进行预防仍非常重要。临床诊断与规范筛查的DVT 检出率之间存在明显差异，尚须进一步研究观察。4 发生DVT的危险因素????血栓形成的三要素为血管壁改变、血液成分改变以及血液流变学的变化。血液的正常状态是通过血管内皮系统、凝血和纤溶系统之间的相互作用及调控来完成，其中任一因素发生异常均可能出现病理性岀血或血栓形成。DVT 的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起,包括Ｖ因子突变、蛋白Ｃ缺乏、蛋白Ｓ缺乏和抗凝血酶缺乏等，临床上常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT 的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素可单独存在，亦可同时存在，有协同作用。????增加ICU 病人DVT 发生的危险因素包括：高龄［10］、既往DVT 病史［7］或DVT 家族史［3］、恶性肿瘤［4,10］、严重创伤［11］、脓毒症［2,12］、急性生理和慢性健康评分?Ⅱ（APACHE?Ⅱ）12分［10］、手术（尤其急诊手术）［10］、转入ICU 前住院时间长［7］、制动［2,12］、机械通气［13］、留置中心静脉（尤其股静脉）导管［13-16］、血液净化治疗［3］、使用肌松和镇静药物［13］、应用缩血管药物［3］、输注血小板［3］和血栓预防失败［8,13］。目前尚无确切的循征医学证据证实每项危险因素对DVT 发生的影响程度。近期研究发现高龄（年龄＞75 岁）病人DVT 的发生率较其他年龄组增加1 倍［17］，而既往曾有DVT 病史的病人，DVT 的发生率可增加4.61 倍。另有研究显示成年ICU 病人股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT 的风险增加6 倍［16］，且导管相关DVT 的发生与导管留置的时间无关，可发生于导管留置时和拔管后任何时间。绝大多数ICU 病人存在至少一项发生DVT 的危险因素，很多病人存在多种危险因素。这些危险因素多在转入ICU 前就已存在，如大多数的普通外科、妇产科或泌尿外科手术及非手术长期卧床病人，认为有发生DVT 的中度风险；而骨科、多发创伤和急性脊髓损伤病人则具有发生DVT的高度风险［18］。推荐意见1：ICU 病人是发生DVT 的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估（推荐级别：1A）。5 DVT的临床特征????一般来讲，不同病人DVT 的临床症状与体征差异很大，主要受血栓形成的深静脉部位、发生速度、阻塞程度、侧支循环建立、血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。DVT 的常见临床表现有：患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静