开设许可申请书-仓敷.DOCVIP

（第２条関係） 平成　　年　　月　　日　 　 倉敷市保健所長　様 開設者　住所 〃　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印 電話　　　　　（　　　）　　　　　　 　 法人にあつては，その名称，主たる事務所の所在地並びに代表者の職及び氏名 診療所開設許可申請書 　 医療法（昭和23年法律第205号）第７条第１項の規定により，次のとおり診療所の開設の許可を申請します。 記 １　名称 ２　開設の場所 電話　　　（　　　）　　　　　　　 ３　診療科目 ４　開設者が医師又は歯科医師以外の者である場合 開設の目的 　 維持の方法 　 ５　開設が医師又は歯科医師の場合 現に病院若しくは診療所を開設し，管理し，又は病院若しくは診療所に勤務している場合 名称 所在地 　 本施設と同時に病院又は診療所を開設しようとする場合 名称 所在地 　 ６　従業者定員 職種 定員 職種 定員 職種 定員 医師 名 栄養士 名 歯科医師 名 薬剤師 　 診療放射線技師 　 歯科技工士 　 看護師 　 臨床検査技師 　 歯科衛生士 　 准看護師 　 理学療法士 　 事務員 　 助産師 　 作業療法士 　 　 　 看護補助者 　 調理員 　 計 　 （注）診療放射線技師には診療エックス線技師を含み，臨床検査技師には衛生検査技師を含む。 ７　敷地の面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2　（平面図　別添のとおり） ８　建物の構造概要及び平面図 建物別名称 主要構造部 階数 床面積 備考 　 　 　 m2 　 　 　 　 　 　 平面図　別添のとおり（縮尺100分の1程度を用いて各室の名称又は用途を示し，病室にあつては室番号及び病床数をそれぞれ記入し，療養病床に係る病室，結核病室，精神病室又は感染症病室があるときは明示すること。） ９　廊下の幅 建物別名称 片側廊下 中央廊下 建物別名称 片側廊下 中央廊下 　 m m 　 m m （注）療養病床に係る病室に隣接する廊下は，その他の廊下と区別し，「建物別名称」の欄にその旨を明記すること。 １０　2階以上に病室を有する建物別の階段数及びその構造 建物別名称 患者の使用する屋内直通階段 病室のある最上階 避難階段の数 エレベーターの有無及び台数 備考 用途 幅 踊り場の幅 け上げ 踏面 手すりの有無 　 　 m m cm cm 　 階 　階から地上まで　　箇所 有?無 台 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 １１　診察室（歯科診療所を除く。） 棟別 階別 診察室名 室面積 処置室兼用の場合は，その部分の面積 棟別 階別 診察室名 室面積 処置室兼用の場合は，その部分の面積 　 　 　 m2 m2 　 　 　 m2 m2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 １２　処置室（診察室兼用の場合を除く。） 棟別 階別 処置室名 室面積 棟別 階別 処置室名 室面積 　 　 　 m2 　 　 　 m2 　 　 　 　 　 　 　 　 １３　歯科治療室 棟別 階別 室面積 歯科ユニット その他の設備 　 　 m2 台 　 １４　歯科技工室 棟別 階別 室面積 防じん設備 防火設備 その他必要な設備 　 　 m2 　 　 　 １５　臨床検査施設 棟別 階別 名称 室面積 防じん設備 防火設備 防虫設備 検査設備等 　 　 　 m2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 １６　調剤所 棟別 階別 室面積 採光面積 外気開放面積 麻薬金庫の有無 冷暗所の有無 備付け天びん 　 　 m2 m2 m2 　 　 感量 10mg　　台 500mg　　台 mg　　台 １７　エックス線装置及び使用室 エックス線装置 使用室 用途 型式 台数 高電圧発生装置の定格出力 製作者 棟別 階別 室面積 操作室面積 暗室面積 　 　 　 　 　 　 　 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 １８　診療用高エネルギー放射線発生装置及び使用室 診療用高エネルギー放射線発生装置 使用室 型式 定格出力 制作者 棟別 階別 室面積 操作室面積 　 　 　 　 　 m2 m2 １９　診療用放射線照射装置及び使用室 診療用放射線照射装置 使用室 型式 製作者 装備する放射性同位元素 棟別 階別 室面積 操作室面積 種類 数量 　 　 　 ベクレル 　 　 m2 m2 ２０　診療用放射線照射器具及び使用室等 診療用放射線照射器具 型式 箇数 装備する放射性同位元素 備考 種類 数量 　 　 　 ベクレル 　 施設名 使用室 貯