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DRGs与住院病案首页 内 容 DRGs的概念及应用 住院病案首页诊疗项目填写 DRGs概念 DRGs中文名：疾病诊断相关分组 以病例的诊断、手术/操作为依据，综合考虑病人的年龄、并发症/伴随症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、卫生资源消耗相同的疾病分成若干个相关组 目前分组600余个 DRGs分类流程 MDC与DRGs的关系 MDC：主要疾病分类 DRGs包含25个MDC，不同的MDC反映了不同的专业 综合医院的基本职能应涵盖20个MDC 在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业” 某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业” 没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。 评估内容和指标 评估内容和指标 DRGs运用的三个基本前提条件 DRGs运用的三个基本前提条件 标准统一的数据 1、在现有病案首页上要增加DRGs简要的内容 2、编码员严格按ICD-10、ICD-9编码 3、有DRGs编码标准，所有数据应信息整合 4、数出一门 DRGs运用的三个基本前提条件 优质的数据 医务人员要准确选择主要诊断，完整填写其他诊断和手术/操作，录入或编码员要严格使用统一的标准字典库 DRGs对病案首页的要求 DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响 同时手术、操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码），是DRGs分组的主要依据 数据采集 采集内容 1、病案首页 《住院病案首页》（卫医发〔2001〕286号） 数据采集 采集内容 2、《北京市病案首页附页》 附页在《住院病案首页》的基础上，增加了新生儿体重、呼吸机使用时间、昏迷时间以及离院方式等指标。 数据采集 采集内容 新生儿体重： 要求精确到10克，在活产后一小时内称取重量。 新生儿入院体重： 入院当日的体重（入院日期不同于出生日期），要求精确到10克。 数据采集 采集内容 呼吸机使用时间： 如果住院期间多次使用呼吸机，时间累计后填入。 离院方式： 转院、非医嘱离院、转社区医疗卫生机构、回常住地、死亡。 数据采集 采集内容 附页费用分类是按照资源消耗成本法作业项目的九大类型（医疗、护理、管理、检验、检查、手术、药品、耗材、特殊治疗）制定。 其三十项则是在这九大类型基础上，根据人员、设备、药品和耗材等方面进行细分而成。 病历首页内容采集意义 首页填报涉及人员 临床医师：医疗信息（诊断、手术等） 相关医务工作人员：患者基本信息、财务信息等 编码员：ICD-10临床版、ICD-9手术版 计算机程序：开发商、信息中心 对于医师的要求 主要诊断及主要手术、操作：准确选择其他诊断及手术、操作：完整填全 对于编码员的要求 主要诊断及主要手术、操作的判定 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 丰富的编码知识、经验 了解相关的临床知识，通读病历 （疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据 ） 主要诊疗项目填写 诊断： 1、主要诊断 2、其它诊断 3、医院感染 4、病理诊断 手术、操作： 1、主要手术、操作 2、其它手术、操作 其他诊疗项目填写 出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它 北京病案首页附页使用离院方式：转院、非医嘱离院、转社区卫生服务机构、回常驻地、死亡 手术、操作方面： 手术、操作日期 手术、操作医师 麻醉方式 切口愈合等级； 麻醉医师 出院诊断的概念 出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。 主要诊断选择原则 1、主要诊断的概念 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 如:急性心肌梗死-急性下壁心肌梗死 患者一次住院只能有一个主要诊断 2、主要诊断一般应该是 1、对患者健康危害最大 2、消耗医疗资源最多 3、住院时间最长 主要诊断选择原则 3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 举例： 未明确病因诊断时 症状中或体征:发热、头痛、蛋白尿 主要诊断选择原则 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损