HAP-VAP起始充分治疗上.pptVIP

基 础 篇 HAP：患者入院≥ 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。 呼吸机相关性肺炎（VAP）：患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。 国内VAP的诊断标准— 中华医学会呼吸病学分会制定 临床诊断：符合下述两条之一 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：发热、白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高、X 线显示肺部有炎性浸润性病变 慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症) 继发急性感染,并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或 新病变。 HAP占ICU内感染总数的25%，占抗生素使用量的50%以上；ICU中，HAP总病死率高达30%~70% ，估计HAP相关病死率约33%~50% HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，HAP的发病率为5~10例/1,000住院患者 HAP在中国总发病率约1%~3% , 病死率为20%~50% 对机械通气患者而言，发病率可增加6~20倍。2006年资料报道VAP的发病率为5%~67%，病死率为24%~50% 2007年国内文献报道VAP 发病率为44. 58% ，病死率为24. 32% 非ICU中HAP平均发病率为3±1.4/1,000例住院患者，平均年龄为63.7±16.9岁 内科病房HAP发病率为64.2% 66.6%的患者患有严重基础疾病 76.4%的患者住院时间＞ 5天 外科病房HAP发病率为35.8% HAP患者总的病死率为26%，其中18.1%与肺炎相关，与HAP直接相关的病死率为13.9%，与HAP间接相关的病死率为4.2% 本次感染前的90天内接受过抗生素治疗 本次住院5天或5天以上 所在社区或医院病房耐药菌发生率高 有HCAP的危险因素： 本次感染前的90天内住院时间≥ 2天 居住在护理院或康复机构 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内有长期透析 家庭伤口护理 家庭成员携带有多重耐药菌 有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗 发病时间对病原菌构成的影响 早发性VAP的主要致病菌 入院≤ 5天 ，MV≤4天 肺炎链球菌 5% ~ 15% 流感嗜血杆菌 5% ~ 10% 厌氧菌 0 %~ 35% 晚发性VAP的主要致病菌 入院 5天，MV4天 需氧GNB (40%~60%) 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属 粘质沙雷氏菌 金黄色葡萄球菌(20%~40%):MRSA 军团菌(0%~40%) 定义与分期 诊断标准 流行病学 危险因素 病原学 基 础 篇 2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准 BAL: 支气管肺泡灌洗 PSB: 防污染标本刷 病原学诊断 采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、使用或不使用支气管镜采集的 BAL 或 PSB 标本）来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为≥106cfu/mL，支气管镜BAL诊断阈值为104或105cfu/mL，PSB定量培养诊断阈值为≥ 103cfu/mL 临床诊断 肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为感染来源的 临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加上3项临床表现（发热 38°C，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少2项，是 HAP的临床诊断标准 VAP为气管插管后48~72 h 发生的肺炎 1 American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416. 中华医学会呼吸病学分会 制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中，VAP诊断标准为：使用机械通气48 h 后或撤机拔管48 h 内X 线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或) 可闻及湿啰音,同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高(WBC 10. 0 ×109 / L)；体温 37. 5 ℃；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。 2 中华医学会呼吸病学分会。 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) 。1998年5月。 国内下呼吸道医院感染的诊断标准 2 中华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。1998年5月。 3 中华人民共和国卫生部。医院感染诊断标准（试行）。现代实用医学 2003; 15 (7): 460 -46