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医院病案管理中信息化应用探析【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)07－0331－02 【摘要】：本文首先探讨了我院现行信息化病案管理系统存在的问题，然后提出了相关的信息化应用措施：加强规范化法律建设、全面收集病案、保证病案原始记录的真实和重视对病案的记录与保存。 【关键词】：医院；病案管理；信息化应用 在当前信息化发展的大环境下，医院信息化建设也日新月异。近年来，我院信息化发展很快，但各医院病案建设与应用情况参差不齐。我们知道，作为医院信息系统的重要组成部分，目前的信息化病案管理信息系统在提高病案管理工作整体效率上发挥了重要作用。但目前的信息化病案管理不足以满足医疗、教学、科研、管理等诸多方面对病案的利用需求。本文为此具体探讨了医院病案管理中的信息化应用措施。 1 我院现行信息化病案管理系统存在的问题 信息化病案管理系统主要功能模块包括用户管理、基本信息、病案管理、统计报表等，在功能实现上有很多独到之处，也存在一些不足。 1.1 病案首页信息化的不足 当前病案首页信息集成告别了临床医生手工书写临床信息、病案管理员再次录入的重复劳动模式，使病案管理员从繁重的重复劳动中解放出来，将精力集中在疾病分类、手术分类和医疗统计上，有利于提高病案管理员的业务水平。但首页信息在医院信息系统的不同信息点采集时的逻辑校验、自动生成功能不强，有待于改进，以保证首页信息高精确性。 1.2 病案管理与医院统计的滞后 住院病案首页信息和病房工作日报信息是住院医疗统计的主要原始资料，由于病案首页和病房日报已经实现信息化，病人办理入院手续至出院再到病案归档的过程同时也是采集各项医疗统计原始资料的过程，住院医疗统计报表仅须从系统中调出即可。病案管理与医院统计一体化无疑提高了病案管理的整体效率，极大地缓解了病案管理人员不足的现实问题。但报表格式在开发系统之时已经定义，只能生成若干种已经固定好的比较常用的医疗统计报表，病案管理人员不能在系统里根据千变万化的统计需要定义报表格式和内容。这显然不能满足不断发展变化的医院管理需求。 1.3 病案检索查询自动化效率不高 无论是病案室管理人员还是临床医护人员都可以在网络终端上，以首页上的信息作为查询条件检索病案，并可以阅读到病案首页内容，此举不但实现了病案首页信息的共享，而且提高了病案管理工作效率性［1］。但是检索条件也是在系统开发时设定的若干种，如病入姓名、住院号、病种等。并且只能使用单一条件和有限的若干种组合条件检索，不能满足临床医生和管理部门千变万化的检索需求，从而影响病案利用的效率和服务质量。虽然首页信息实现了共享，但更为详细的病案内容如入院记录、病程记录、检查检验报告单、医嘱单等未能通过网络共享。医生和管理部门如果要使用这些内容仍然要到病案室来查阅纸制原始病案，病案利用不方便且效率不高。 2 医院病案管理中的信息化应用措施 2012年是我国卫生信息化建设投资最大、项目最多、实施范围最广的一年，比如我市某二甲医院加大信息化建设步伐，提高为民服务质量。他们与基层卫生机构一起，建立远程信息化平台，构建了集诊疗、教学、心理、急救四大服务中心于一体的远程信息诊疗系统，使基层卫生人员随时随地都能接受专家辅导，基层群众危重疾病第一时间得到诊断救治，实现了卫生机构和医院无缝对接。但是在医院病案管理中的信息化应用中，还需要加强应用措施。 2.1 加强规范化法律建设 建议全国成立电子病案的管理专业委员会，制订规范化法律、法规要求，有利于电子病案的科研得到更快速的发展性［1］。加强病案管理信息系统的防病毒措施，安装防火墙和病毒防护系统，对机密的病案信息采取数字认证和数字签名以及加密措施，防止非合法用户入侵，造成机密信息泄漏。同时，更新维护病案资源信息库，并建立复合制度，以确保错误信息及时得以更正。还可通过数字签名预防病案传输时的丢失和重复，以及对病案的任意修改和删除。 2.2 加强病案的便携管理 由于各种因素的影响，很多患者自身携带的病案己经丢失或损坏，给提供利用工作带来一定的影响，也严重影响到了医院的管理状态。为此需要对患者病案进行合理化便携，进行合理教育，提醒患者不要丢失与损坏 性［2］。比如北京某三甲医院保健科坚持对散存在本科室或医务人员手中的病案进行全面的收集，建立健全了《病案归档制度》、《病案收集制度》、《病案借阅制度》、《病案人员岗位责任制》、《病案的书写要求》、《计算机工作制度》等，使全面收集病案工作走上正常化、制度化、规范化。 2.3 保证病案原始记录的真实 1