抗惊厥药物在疼痛治疗中的应用.docVIP

抗惊厥药物在疼痛治疗中的应用 从治疗学的观点来看，疼痛通常可分为伤害感受性疼痛和神经源性疼痛两大类，前者指因躯体或内脏组织受到损伤所产生的疼痛，后者指由于神经系统（中枢或者外周神经系统）受到损伤或功能障碍而产生的疼痛。伤害感受性疼痛通常对抗炎镇痛药和阿片类药物反应较好，神经源性疼痛对这两类药物反应较差，但对抗惊厥类药物却有很好的反应。 卡马西平是一种被普遍接受了的抗惊厥类药物，1962年首次作为一种有效药物用来治疗三叉神经痛。但在过去的几十年里，抗惊厥类药物的作用机制与神经源性疼痛的内在關系一直未能阐明。随着神经病理模型研究发展和神经成形术的证实，以及中枢和外周神经系统的致敏机制（如异位、兴奋性增高和神经系统的自发放电）的明确，这种内在关系才得以阐明。癫痫和神经源性疼痛在病理生理学和生物化学机制方面有惊人的相似性，神经受损后产生的wind-up现象和癫痫患者中海马神经元“点燃”现象的病理生理过程非常相似。这两种情况的产生，部分原因是与NMDA受体被激活有关。在神经源性疼痛模型中，初级传入神经元和传导神经元对钠通道阻断剂的易感性已被公认，这与癫痫模型相类似。在所有的神经细胞中都能发现有钠通道的存在，其主要与神经冲动的传导有关。现已研究发现钠通道至少有9个亚型，可被分为TTX敏感型和TTX拮抗型两类。在癫痫模型中，抗惊厥药物在初级及传导神经元中能发挥钠通道阻断的作用，并能充当細胞膜稳定剂，改变神经细胞放电的阈值。PN3，一种TTX拮抗型钠通道亚型，存在于脊髓的背根神经节，在疼痛的传导中有特殊的重要功能。除了钠通道的改变，钙离子通道、GABA受体、P物质和NMDA系统都能部分地解释许多抗惊厥药物的作用机制。有这许多类似的机制，抗惊厥药物能被用来治疗神经源性疼痛就毫不奇怪了。具备了这种知识，一些更新的、更高效的且副反应更少的抗惊厥类药物正在被临床验证，以便用于治疗各类神经源性疼痛。遗憾的是，现在还缺少好的临床对照试验来证实这些新的抗惊厥类药物用于治疗神经源性疼痛的疗效，因此可能让目前这些新药的临床应用得不到良好结果。神经源性疼痛治疗药物的随机对照试验的困难在于神经源性疼痛不是单纯的一个疾病，而是一系列疾病的临床表现，因此，这些药物的随机对照实验主要集中在那些病因或临床表现已经明确的神经病理性紊乱的临床疾病，如三叉神经痛、疱疹后神经痛及糖尿病性神经病变。 虽然抗惊厥药具有止痛作用，但它们与大多数其他传统的止痛药如阿片类药物和非甾体类抗炎镇痛药不同，抗惊厥药在临床治疗效果上是一样的，都能减少癫痫发作和神经性疼痛，但它们的作用机制却各自不同。而所有的阿片类药则一致地作用于阿片类受体，非甾体类镇痛药都作用于环氧化酶。理解这些药物的不同作用方式具有重要的临床意义：对一个患者用哪种抗惊厥药主要是凭经验，当遭遇治疗失败时，就有充足的理由更换另外一种抗惊厥药，因为不同的抗惊厥药的作用靶点是不同的受体或神经递质。多种抗惊厥药物使用的可能性能得到抗癫痫的治疗经验的支持，因为在治疗癫痫的过程中，不同抗惊厥药物的转换或复合应用是目前的通用作法。当一种抗惊厥药物不能控制癫痫发作时，另外一种抗惊厥药物或复合两到三种不同的抗惊厥药物通常能达到治疗效果，这在一定程度上解释了为什么能有那么多抗惊厥药物在临床上使用。 虽然抗惊厥药物经常被应用于神经病理性疼痛以及有时也在其他情况的疼痛，但它们的作用机制始终还不是很清楚。尽管它们确实都能发挥抗癫痫的作用，但不同的抗惊厥药物仍可能有不同的作用机制，因此可以预料，每个药物在不同的神经病理性疼痛中有着各种不同的功效。另一方面，由于病理性神经痛的复杂性，一种抗惊厥药物不可能对所有的病理性神经痛都有效，即使对于具有相同疼痛症状的不同患者，药物效果也不一致。目前对于这些抗惊厥药物我们还没有明确它们的适应证，我们不清楚在某种疼痛状况下哪种抗惊厥药最有疗效，也不清楚哪种抗惊厥药对神经病理性疼痛的主要症状和体征能产生最深远的治疗效果。抗惊厥药物对射击痛最有效的看法仅是一个没有对照的判断，这听上去可能会让人灰心，但从另一个角度来看，这却为临床医师应用药理学专业知识提供可能。另外，神经病理症状包含了各种不同病因导致的病症，但在临床表现上却是相似的。当医师面对慢性疼痛时，他应该认识到这种正在经历的伤害感受性疼痛可能混杂了中枢和外周神经致敏现象，同时在很多疼痛障碍时可能有复合的疼痛维持机制，使用抗惊厥药可能仅是对部分患者有益，因此抗惊厥药只是作为整体治疗的一个组成部分，而不能作为单一的治疗方案。另外一个事实临床医师必须牢记，正如同抗惊厥药只是控制癫痫一样，抗惊厥药也只能缓解疼痛而不是根治疼痛，使用抗惊厥药治疗神经性疼痛可能需要很长时间（数月、数年甚至是终生）。以本人的经验，在中国必须长期服用药物来控制疼痛的观念很难被患者接受。 以下将介绍的抗惊厥类