四川广元市本级医疗保险参保人员异地.docVIP

四川省广元市本级医疗保险参保人员异地 就医登记备案(长期驻外)申请表 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号: 单位编码 单位名称 姓　　名 性　　别 男□　女□ 年 龄 身份证号 社保卡号 固定电话 手　　机 人员性质 机关□　事业□　企业□　其他□ 人员类别 在职□　退休□ 申请原因 长期异地居住□　长期派驻外地工作□　探亲旅游居住□　其它□ 异地安置 省内安置□　　省外安置□ 邮政编码 居住地省市名称 异地居住详细地址 待遇享受类别 基本医疗□ 补充医疗□ 大病保险□ 大病救助□ 新农合□ 特殊疾病病种 参保人员单位意见（无单位的不填） 签章： 年　　月　　日 参报地医保经办机构意见： 经办人员签字： 单位签章：　 　年　　月 　日 单位经办人 签　　字 经办人 电　话 医保经办机构人签　　字 备注：1、本表一式三份，参报地经办机构、参保单位和个人各一份。 2、除本表外，长期派驻外地工作人员须提供单位人事证明复印件。 3、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参报单位或参保地医保经办机构联系。广元市医保局联系电话：0839-5572060（传真）、5572059 四川省广元市异地就医撤销登记备案 （长期异地）申请表 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号: 姓　名 性别 男□　女□ 年龄 身份证号 社保卡号 固定电话 手　机 人员性质 机关□　事业□　企业□　其他□ 人员类别 在职□　退休□ 异地居住省市名称 详细地址 申报人意见 我因回本地居住，特自愿申请撤销异地安置登记备案。 　　申报人签字（章）： 　　代办人签字（章）：　　　　　　申报时间：　　年　　月　　日 参保人员单位意见（无单位的不填此栏） 参报地医保经办机构意见 签章： 　　　　　　　　　　年　　月　　日 经办人员签字： 　　　　　　　　　年　　月　　日 备注：1、本表一式三份，参报地经办机构、参保单位和个人各一份； 2、附身份证复印件1份。 －2－