发热病人的诊治断步骤.docxVIP

发热病人的诊治断步骤对发热病人的诊断，应强调详细询问病史，全面细致的体格检查，常规化验及必要的辅助检查，进行综合分析，观察病情演变，作出初步诊断及在病程演变中不断发现新资料，修正诊断及随时更改处理方案。反复询问病史首次采取病史往往有所遗漏：有时病人须仔细回忆，或在病程经过中不断有新的症状出现，故病史须反复询问。过去病史偶能提供有价值的线索，如若干年前患结核病已愈，此次发热原来是旧结核病灶重新活动，或是在其他系统出现新的病灶。须了解家属成员的健康情况，有些发热病为传染病，如结核病、伤寒、痢疾等。有些有遗传倾向。病人反复诉说的痛苦往往是病变所在，如某发热患者反复主诉左腰部痛，排除了肾脏疾病、腰椎病、流行性出血热等，经10天左右时间观察，始确诊为左腰深部脓肿，经手术治愈。生活史及旅游史、与动物或传染病人接触史，有助于某些疾病的诊断。病人对发热的感觉：有的病人对体温升高甚敏感。但有些病人，特别是结核病人，体温升高超过38℃，一般只觉乏力，骨节酸软，此类在院外无体温记录者，须经住院观察休温，才能推断病史中的发热情况。发热是否伴寒战：突然发热前的寒战，对诊断某些疾病可提供一些线索。 感染性疾病，如大叶性肺炎、感染性心内膜炎、流行性脑脊髓膜炎、化脓性胆系统染、疟疾、斑疹伤寒、急性肾盂肾炎、钩端螺旋体病、败血症等，易有寒战。有时病毒症也可寒战。非感染性疾病，如淋巴瘤、皮肌炎、恶性组织细胞病也有进战。 结核、伤寒病少见寒战。非感染性疾病，如淋巴瘤、皮肌炎、恶性组织细胞病也有寒战。结核、伤寒病少见寒战。全面体检全面细致的体检对发现诊断线索是极为重要的，且要逐日反复检查，以便发现新的体征及观察体征的变化。注意现病史中的主要症状，结合相应体征作深入细致分析。 热型：病史中不易了解热型，住院时期定期测体温，便可明确热型（注意不用退热措施干扰）。这比脉搏、呼吸更客观地反映生理状态。热型可帮助判断疾病的严重程度，但热型并无诊断的确切意义。只是某些热型多见于某些疾病，如弛张热常见于化脓性感染、淋巴瘤及栗粒性结核，间歇热多见于疟疾。面容：伤寒患者常有表情淡漠。流行性出血热常呈酒醉样面貌。结核病人常贫血，午后双颊部潮红。白血病、恶性组织细胞病可见面色苍白。红斑狼疮患者可见面部盘状或蝶形红斑。唇周疱疹：某些病体温升高时，使潜在的单纯疱疹病毒活跃，多见于肺炎球菌感染、链球菌败血症、疟疾、脑膜炎球菌感染及立克次体感染。少见于支原体肺炎、结核病、布氏杆菌病及伤寒。机制尚不清楚。皮肤粘膜：①出血点可见于败血症、感染性心内膜炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、重症病毒性肝炎等。②不同形式的皮疹可见于麻疹、猩红热、风疹、带状疱疹、斑疹伤寒、登革热、败血症、皮肤炭疽、莱姆病、血清病、伤寒及副伤寒、传染性单核细核胞增多症、风湿热、成人still病、药物热等。某些皮疹具诊断意义，如风湿热的环形红斑。③皮肤黄染常由肝胆系统疾病、钩端螺旋体病及严重感染所致的中毒性肝炎引起。淋巴结：全身淋巴结肿大提示广泛性淋巴组织病或感染性疾病，如传染性单核细胞增多症。淋巴瘤有淋巴结肿大伴发热。局部淋巴结肿大提示局部及其邻近器官的炎症，或为肿瘤转移，如颈部淋巴结肿大提示淋巴结结核或咽部扁桃体炎症，或鼻咽癌。左锁骨上淋巴结肿大提示胃肠道肿瘤转移。腋窝淋巴结肿大，要注意乳腺癌、肺癌的转移。腹股沟淋巴肿大提示下肢炎症、盆腔肿瘤转移、绦虫病、流感伤寒型钩端螺旋体病，腺鼠疫。颈部体征：发热病人颈部强直并有脑膜刺激征考虑为脑膜炎。颈静脉怒张见于右心衰竭、心包膜炎及纵隔肿瘤压迫上腔静脉。注意各系统症状相应征：呼吸系统：发热伴咳嗽、咳痰、胸痛，体征有干、湿性罗音，见于肺结核、细菌或其它病原体引起的肺炎、支气管炎。一侧胸部浊音、呼吸音减低见于胸膜腔积液。循环系统：心悸、胸闷、心瓣膜杂音，见于心肌炎、心内膜炎、心包膜炎。杂音迅速变化有助于诊断感染性心内膜炎。消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻伴发热者，根据腹痛的部位、性质及大便的性状，应考虑急性胃肠炎、急性痢疾、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、急性腹膜炎等。根据发热病程还可考虑伤寒、急性血吸虫病、病毒性肝炎、肝脓肿等。沁尿系统：发热伴尿频、尿急、尿痛，首先考虑泌尿系统感染。肾脏肿大应考虑肾盂积水、积脓及肿瘤。神经系统：发热伴意识障碍或脑膜刺激征，考虑为中枢神经系统感染（脑炎或脑膜炎）、中毒性菌痢、脑型疟疾、中暑等。运动系统：发热伴腓肠肌剧烈疼痛，提示钩端螺旋体病。全身肌肉剧烈疼痛，尤以腓肠为甚，某部肌肉肿胀有硬结感，提示急性旋毛虫病。风湿热有游走性关节痛，类风湿性关节炎对称性小关节疼痛 。实验室检查血象：贫血与否，白细胞增多或减少，中性粒细胞的比例变化，红细胞沉降率加快可作诊断参考。但这些变化少有特异性。唯血细胞形态改变才有诊断价值，嗜酸粒细胞