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欧洲肝病学会2009年乙肝指南译本 作者：李蕴铷 文章来源：好大夫 点击数：536 更新时间：2009-11-17 1 引言 我们对慢性乙型肝炎的自然史和对疾病治疗的潜能的理解有了进一步提高，自从2002年欧洲国际慢乙肝会议以来好几种新的有效的抗病毒药物被评价并得到了应用许可。这次欧洲肝病学会临床实践指南（CPGs）的目的是更新针对慢乙肝最佳处理的推荐意见，CPGs不关注预防和疫苗。在明确的叙述这些慢乙肝处理意见中遇到了一些问题，因此仍存在一些不确定的方面。目前临床工作者、病人和公共卫生专家以这些尚不成熟的证据为基础进一步做出选择。 2.背景 2.1 流行病学和公众健康负担 大约1/3世界人口有现在和过去感染HBV的证据，350万人发展为慢性感染，HBV感染的疾病谱和自然史是多样和多变的，从低病毒非活动携带者到进展性慢性肝炎，后者可发展为肝硬化和肝癌，HBV相关性的终末期肝病或肝癌导致每年超过100万人死亡和5-10%肝移植病例。病人、HBV、合并其他病毒感染（HDV、HCV、HIV）和伴随其他疾病包括酒精依赖和肥胖可以影响HBV感染的自然史和抗病毒的策略。 慢性乙型肝炎表现为HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙肝，HBeAg阳性的乙肝病毒被称为野生株，为感染早期的典型表现，HBeAg阴性是由于在前C区和/或基本C区的启动子区的基因发生核苷酸的替代变异，代表着HBV感染的后期，HBeAg阴性的慢性乙型肝炎近十年来逐渐增多，这是因为HBV感染人口的老龄化，它代表着大部分地区（包括欧洲）的情况。 慢乙肝的发病率和死亡率和病毒的持续复制以及进展为肝硬化和肝癌密切相关，纵向研究结果显示，确定诊断后5年累计发展肝硬化率为8-20%，5年累计失代偿肝病发生率大约为20%，五年的生存率大约为80-86%，失代偿患者的5年生存率大约为14-35%，世界范围内的肝癌发生率在增加，大多数是由于HBV和HCV的感染，在所以常见肿瘤中占第15位，占所有肿瘤的5%。HBV相关的肝癌每年发生率在慢乙肝病人群中较高，肝硬化患者2-5%发展为肝癌，但是HBV相关肝癌发生率的在不同的地区差异较大，主要为肝病的基本阶段有关。人口的流动和迁移改变了欧洲和其他低流行区的流行率和发病率，在世界范围内控制疾病的负担需要大量的医疗保健资源。 2.2 自然史 慢乙肝是一个动态的过程，慢乙肝的自然史按原理被分为五个阶段，他们没有必要是按顺序排列的。 （1） 免疫耐受期的特点是HBeAg阳性、HBV的高复制（反应为血清HBVDNA高水平）ALT正常或轻度升高、肝内轻微或没有的炎症和没有或低纤维化，在这个时期，HBeAg的自然清除很少见，在围产期或早期感染的患者在这个第一阶段很常见和持久，因为高病毒血症这些病人具有高传染性。 （2） 免疫活动期的特点是HBeAg阳性，低病毒复制（反应为血清HBVDNA低水平）ALT升高或波动，与第一阶段比较肝组织学为中度或严重的炎症反应和进展较快的肝纤维化，它可能持续数周或数年，另外，HBeAg的自然清除率大大加强了，这一阶段可以发生在免疫耐受期后数年，在成年感染者中更常见到。 （3） 非活动HBV携带状态可能发生在HbeAg/抗HBe血清转换后，特点为低的检测不到的HBVDNA水平和正常的ALT水平，作为感染免疫控制的结果，这一时期被赋予一个令人喜欢的长期的好的结局——大部分人发生肝硬化或肝癌的几率非常低，HBsAg的清除和HBsAg/抗HBs的血清自然转换每年为1-3% ，经常持续数年HBVDNA处于检测不到状态。 （4） HBeAg阴性的慢乙肝可发生在免疫活动期的HBeAg/抗HBe转换期之后，代表着慢乙肝的较晚的一个阶段，特点为周期性的活动状态——HBVDNA、ALT和活动性肝炎反复波动，这些病人HBeAg阴性，存在前C或和基本C区启动子的核苷酸置换的变异体，HBeAg阴性慢乙肝伴随着低几率的长期的自然康复。把HbeAg阴性的慢乙肝的自然康复和非HbV携带者区分开来和重要但是有时候很难，后者有一个较好的预后—很少发生并发症，前者表现为进展的肝纤维化、肝硬化和随后的并发症，必然失代偿肝硬化和肝癌，仔细的评估是需要的，每三个月检查ALT和HBVDNA至少一年容许检查到活动性的HbeAg阴性的慢乙肝的活动波动。 （5） HBsAg阴性阶段发生于HbsAg清除后，在这一阶段低水平的HBV复制可能在肝脏持续被检测到，一般情况，HBVDNA在血清中测不到，同时抗HBc可检测伴随抗HBs可测或测不到，HBsAg清除后常有较好的结局---肝硬化、失代偿和肝癌发生率降低。和隐匿性的HBV感染（肝内可检测到低水平HBVDNA，200iu/ml）的相关性不清楚，免疫抑制可导致这些病人的在活动。 3.方法学 EASL CPG