医疗补助费申请表-早产儿基金会.DOCVIP

財團法人台灣早產兒基金會 醫療補助費申請表 2016.07.21董事會修訂 2016.09.01實施 申請日期： 年 月 日 基金會編號： 醫院名稱 病歷號碼 診 斷 病童姓名 性 別 □男 □女 出生年月日 年 月 日 懷孕週數 出生體重 出 生 地 父親姓名 身分證字號 住院日期 年 月 日 母親姓名 身分證字號 出院日期 年 月 日 家長戶籍地址 電 話 家長現址 電 話 家庭狀況 1.年 齡：父 母 2.教育程度：父 母 3.職 業：父 母 4.月 收 入：父 母 家 庭 樹 □外籍：□中國□越南□印尼□泰國 □緬甸□其他 □原住民 □未婚 家庭狀況概述（社工師填寫）： 申請狀況 1.申請之日總費用金額：新台幣 元整. 2.申請日期： 3.其他機構：a.已申請到補助金額：新台幣 元整b.正申請：新台幣 元整 4.申請醫院相對補助金額：新台幣 元整. 5.向基金會申請第 次醫療補助費用：新台幣 元整. 社工師意見 社工師簽章 醫研組董事 執行長及承辦人 備註：1.本會補助款項來自基金利息及社會人士捐助。 2.如已接受其他機構補助者，請詳細列出。 3本會醫療補助以與早產兒有關疾病之住院醫療費用為限，最高金額新台幣十五萬元整。 4.申請補助者請附申請表、個案資料表、費用收據或明細表、足茲證明醫院相對補助金額資料各 乙份（出院前申請之個案，請於出院後二週內補寄費用收據），須於病童出院後三個月內申請。 5.合約醫院應給予病童醫療費用相對減免，與本會共同補助病童，補助比例以1:0.5至1:1之間彈 性補助。 6.請於申請時附上或申請通過後補寄醫院之相對補助金額証明，以茲徵信社會大眾。 7.申請金額請以國字填寫。 財團法人台灣早產兒基金會 合約醫院早產兒個案資料表 醫院名稱（代號） （一）病人基本資料： 姓名： 出生： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 住院天數： 天 性別：男 女 病歷號碼： 出院日期： 年 月 日 出院體重： 公克（二）病人出生資料： 出生週期： 週（母親最後月經日期） 院內出生 院外出生 週（DUBOWITZ SCORE） 第 胎 多胞胎： 出生體重： 公克 早期破水： 小時 出生身長： 公分 胎便吸入： 延遲啼哭 出生頭圍： 公分 APGAR SCORE：1分鐘 5分鐘 生產方式： 1.剖腹產（適應症： ） 2.自然生產（胎位：頭位 臀位 肩位 ） 3.產鉗 4.真空吸引 5.人工引產 （三）母親病史：（請以打勾方式