丹东第二产业排污许可证申请表试行.docVIP

丹东市第二产业排污许可证申请表（试行） 申请单位基本情况（申请单位填报） 申请单位(公章)： 单位地址 县(市、区) 镇(街道) 路（街、村） 号（组） 法定代表人 联系电话 环保联系人 联系电话 行业类别 行业代码 水及能源消耗情况 年用水量（吨） 新鲜水量（吨） 重复水量（吨） 年燃煤量（吨） 燃煤硫份（%） 年用电量（度） 主要生产情况 主要原料 主要产品 产品产量 生产工艺 生产天数 废水处理工艺 处理能力 （吨/日） 废气处理工艺 处理能力（标立方米/小时） 其他 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 1、 2、 3、 排放去向（受纳水体名称） 废水排放执行标准 含有重金属名称 主要污染物名称 COD 氨氮 排放浓度限值(mg/L) 年废水排放量限值(万吨) 日废水排放量限值（万吨） 年主要污染物排放总量 （吨） COD 氨氮 三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排放口名称 1、 2、 废气排放执行标准 含有重金属名称 主要污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 烟 尘 粉 尘 排放浓度限值(mg/m3) 年废气排放量 (万标立方米) 年主要污染物排放总量（吨） 二氧化硫 氮氧化物 烟 尘 粉尘 备 注：废水排污口合计有 个，废气排污口合计有 个，超过表格额度数量另附页填报。 四、申请单位需附相关材料 名 称 是否齐全 备 注 1．建设项目环境影响评价批复文件 2. 建设项目竣工环境保护批复文件或建设项目试生产（运行）批复文件 3．《排放污染物申报登记表》 4．生产经营的合法资质 5．一年内排放污染物监测报告 6．排污费足额缴纳证明 7．无环境违法处罚或违法违规行为已纠正证明。（所辖区环境监察部门证明） 8、标注排污口位置的厂区平面图 备注：新建项目在试生产期间申领《临时排污许可证》的须提供第1、2、3项证明材料；其他排污者申领或补办排污许可证的须提供以上所有证明材料。 五、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位法人代表（签字）： 年 月 日 六、发证单位审批意见（环保部门填写） 主 办 科 室 意 见 许可证编号 □□□□□□－□□□□－□□□□-□□ 许可证 有效期限 年 月 日至 年 月 日 经办人（签字）： 主办部门负责人（签字）: 年 月 日 发 证 机 关 意 见 发证机关负责人（签字）： 年 月 日 发证机关（公章）： 年 月 日 — 2 — 3