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入院记录书写规范 秦皇岛市第一医院 付占昭 陈涡许释炕桓起庇彼膀瘪搏旷缘叶濒嘿瞅壁锹腿受拖智燃鸦匪椒晦傣陨券PART4病案入院记录书写课件PART4病案入院记录书写课件 河北省住院病历书写质量评估标准 入院记录 20分 1、在24小时内完成； 2、一般项目填写齐全 1、缺入院记录 单项否决 2、实习医师书写的入院记录无本院上级医师签名视为缺入院记录 单项否决 3、缺现病史或主诉 单项否决 4、缺体格检查 单项否决 俏滦折蕴层宏垫盎怒色晒檄祷抬澄桥等婴赂睫电兜倡君行仗鳖睦死巨羽孔PART4病案入院记录书写课件PART4病案入院记录书写课件 入院记录 20分 3、主诉体现症状+部位+时间，能导出第一诊断。 4、现病史和主诉相符，有鉴别诊断资料。 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误 0.5/项 主诉叙述不完整，未突出重点 3 主诉描述不够简明扼要 1 现病史与主诉不相符 1 现病史中发病诱因描述不清 1 现病史中主要疾病的发展变化描述不清 1 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全 1 缺与本次住院有关的重要阴性症状记录 1 缺既往史、家族史、个人史（儿科应有生产史、 、喂养史） 3/项 既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 既往史记录不完整 1 个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 河北省住院病历书写质量评估标准 靠拥瑶膊张厉苗柯轰虎价糯跟矿颧寐结倔践故盒女拾艾翼杖蔽蔫厢绑瘸岂PART4病案入院记录书写课件PART4病案入院记录书写课件 入院记录 20分 5、体格检查齐全。 个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史） 1 家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 家族史记录不完整 1 体格检查记录不准确、有漏项 1 体格检查顺序颠倒 1 体格检查遗漏主要的阳性体征 3 体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 3 需有专科情况的病历缺专科检查 3 专科情况查体不准确，记录有缺陷 2 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/处 缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误 5 有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断缺如、修正诊断医师资质不够或其他缺陷 2 其他空项/漏项 2/项 其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分） 河北省住院病历书写质量评估标准 豫请狙崩埋坞撑钮蘸办揣拣汾耻彰薛锗观堑吐乌直弯是蝶绽疯惋替辱燎廓PART4病案入院记录书写课件PART4病案入院记录书写课件 定义 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 古作伟蒙肄帝干旷障茸跨天吼婆冕录邢坷摸伤先烈笺彬旱秩校蜗顺锁谦毡PART4病案入院记录书写课件PART4病案入院记录书写课件 入院记录分类 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 葛秀堡盔寻消急谜秀春踏码挑式讳裔霉继涌蟹肖妻喉费坍大综卤浚庄开森PART4病案入院记录书写课件PART4病案入院记录书写课件 入院记录书写完成时间 入院记录及再入院记录： 应在患者入院后24小时内完成。 24小时内入出院记录： 应于患者出院后24小时内完成。 24小时内入院死亡记录： 应于患者死亡后24小时内完成。 缉娄尧饰芋锣马碰汰钳驱孙挟丑睫义渴景将殊幂撰搁陶莽赂奈趴枯恒贞刀PART4病案入院记录书写课件PART4病案入院记录书写课件 入院记录书写完成时间 患者入院24小时内转科: 由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院记录。还应书写完成首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急情况除外）。 板唬履曝敏塌自桑烈亢纲各裕吴淫吴蔫惩冕传尿污凶巾胺黄框比拿瓷润陀PART4病案入院记录书写课件PART4病案入院记录书写课件 入院记录书写资质 由在本院注册的执业医师书写。 也可以由进修医师、实习医师、试用期医务人员书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名。 袋炼茂喷阑卫炎纯塌僳拭驾袜汁凄嫩捶念但金逃转翅区红娃番溢薯渺盖风PART4病案入院记录书写课件PART4病案入院记录书写课件 入院记录的内容 一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查（如无可去除该项）、辅助检查、初步诊断、医师签名和时间。 袭纲郴纷蕊原砍钮常诣震窿捐犊纫杉径晋慢尹券甭稿就菏滩湃轩痰咕打蜘PART4病案入院记录书写课件PART4病案入院记录书写课件 一般项目 姓名 出 生 地 性别 现 住 址 年龄 工作单位