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大容量全肺灌洗术中低氧血症40例观察【摘要】 目的 观察大容量全肺灌洗术(whole lung lavage,WLL)中低氧血症的临床特征。方法 对40例WLL术中低氧血症患者进行尘肺期别、体质量、术前并发症情况、术前肺功能、术中气道压、灌洗液残余量等分析。结果 术中低氧血症的40例患者,肥胖及超重者23例,占57.5%,正常体质量者17例,占42.5%,两者比较,差异有统计学意义(P300 mmHg,生命指征平稳时停止麻醉,待病人意识清楚,肌力恢复,潮气量达500 mL以上,拔除双腔管,观察10～20 min,病人生命指征平稳,血气分析无酸碱紊乱及低氧血症,送入ICU。 1.3判定标准患者灌洗毕,双肺通气60～90 min以上残余液基本吸收,灌洗侧肺呼吸音清晰,无干湿音,气道压降至30 cmH2O以下,但血气分析PaO2200 mmHg(吸氧浓度100%)。 1.4处理方法 ①继续双肺通气,增大分钟通气量至达到停止麻醉条件。②采用加压通气,负压吸引技术,减少肺内残余量。③加用PEEP 5～6 cmH2O 20 min左右。④应用速尿、654-2、甲基强的松龙、氨茶碱、VitC等药物。⑤予内给氧1.0静脉点滴。 1.5统计学处理采用STATA 10.0统计软件对资料进行统计分析,发生率比较,采用χ2检验。 2结果 2.1低氧血症与患者体质量的关系本组低氧血症者中,肥胖及超重者23例,占57.5%,正常体质量者17例,占42.5%,两者比较,差异有统计学意义(P0.05)。 2.2低氧血症与并发症的关系40例低氧血症中,有肺部并发症者37例(92.5%),其中并发慢性支气管炎者21例,占52.5%,阻塞性肺气肿16例,占40.0%。 2.3术前肺功能情况正常肺功能4例,占10.0%,通气功能中度降低5例,占12.5%,弥散功能降低17例,占42.5%,小气道阻力中度以上增加者14例,占35.0%。 2.4WLL术中气道压的分布40例低氧血症患者中气道压在35 cmH2O以上者为29例,占72.5%,气道压在30 cmH2O以下者为11例,占27.5%,两者比较,差异有统计学意义(P0.01);本组发生支气管痉挛者22例,占55.0%。 2.5WLL术中灌洗液残余量的分布残余量在800 mL以上者29例,占72.5%,800 mL以下者11例,占27.5%,两组间比较差异有统计学意义(P0.01)。 3讨论 WLL由于用大量生理盐水反复灌洗肺部,灌洗侧肺的病理改变相当于急性肺水肿表现。肺间质水肿,间质负压减少,增加小气道陷闭倾向,导致肺不张;术中肺泡表面活性物质丢失,肺泡亦趋陷闭,加之肺充血,使肺容量减少及肺顺应性下降,肺间质和肺泡水肿、肺不张、功能残气量减少,均可影响通气血流比失调和肺内静-动脉分流增加,又因肺泡膜水肿增厚,增加弥散距离,影响氧合,而易发生低氧血症。本组病例发生低氧血症的原因具有以下临床特征:①肥胖及超重。②合并慢性支气管炎、肺气肿等肺疾患。③肺功能弥散功能及小气道功能障碍。④术中残余量大。⑤术中气道压高。⑥出现支气管痉挛。 尘肺患者由于长期的粉尘刺激,呼吸道黏膜损伤,分泌物增加,呼吸系统的清除自净功能严重下降,常合并慢性支气管炎、肺感染、阻塞性肺气肿等疾患,且随着尘肺病变的发展,大块纤维化对管腔挤压均导致气道阻力增加,肺泡基底膜增厚,导致肺通气、换气功能障碍,再加上灌洗术中灌洗液引流不畅,灌洗液残余量增多,气道压增高,通气不足均可导致低氧血症。WLL后由于肺间质水肿尚未完全消失,呼吸道阻力增加,通气、换气功能障碍,肺泡通气不足,引起缺氧、二氧化碳潴留。肥胖患者气道高反应[5],肥胖可引起肺通气功能减低、小气道阻力增加,肺和胸廓顺应性下降,灌洗术中气道阻力大,灌洗液进出困难,肺内残余量大,残余液吸收差,双肺通气时间较长;同时患者术中取平卧位,膈肌上移,肺及胸廓顺应性下降,胸内压增高,容易出现气道压增高,残余液吸收差,易发生一过性支气管痉挛,进一步增加气道阻力,而发生通气不足,导致低氧血症、二氧化碳潴留等并发症。 为此,对肥胖、病情重、合并慢支、肺气肿、肺功能损害严重、气道阻力增加明显、弥散功能下降等疑难复杂病例[6],术前应充分治疗并发症,积极抗炎、祛痰、平喘治疗;术中要充分利用“加压通气”技术,提高血氧分压,降低肺内残余量,可利用超细型纤维支气管镜吸引残留在肺段内的灌洗液[7],及时应用速尿、654-2、地塞米松、氨茶碱等药物,促进残余液吸收,加速肺顺应性恢复;同时延长双肺通气时间至肺顺应性恢复;辅助应用内给氧提高血氧分压。 参考文献: [1]李德鸿.职业病医师培训教材[M].北京:人民日报出版社,2004:108-1