可调节缝线联合丝裂霉素C透明角膜缘侧切口小梁切除术在青光眼中应用.docVIP

可调节缝线联合丝裂霉素C透明角膜缘侧切口小梁切除术在青光眼中应用【关键词】 青光眼；丝裂霉素C；小梁切除术 青光眼是致盲的主要眼病之一，药物及手术治疗均不能根治，对药物不能控制眼压的青光眼和不适合药物治疗的青光眼均需手术治疗。小梁切除术自Cairns于1969年首先应用于临床以来，已成为目前经典的手术，但该手术存在缝线过紧过松、滤过泡下瘢痕形成等，早期出现很多并发症。如术后早期浅前房、持续性低眼压、脉络膜脱离等，临床上处理起来颇为棘手。而改良小梁切除术近年来已在国内逐渐推广，笔者亦于近年应用可调节缝线联合丝裂霉素C透明角膜缘侧切口小梁切除术，治疗药物治疗效果差和不适合药物治疗的青光眼患者45例，取得满意疗效，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料笔者于2008-08―2010-08共收治青光眼患者45例88眼，其中急性闭角型青光眼31例，开角型青光眼10例，难治性青光眼4例；男19例，女26例；年龄46～72岁；术前视力无光感3例，光感＜0.1者11例，0.1～0.3者21例，0.4～0.6者8例，＞0.6者2例。 1.2治疗方法所有患者入院后均先用药物控制眼压，眼压降至21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下再行手术。手术方法：常规消毒、铺巾、2%利多卡因行球周麻醉+丙美凯因表面麻醉，全部患者均做以上穹窿为基底的结膜瓣，分离其下组织并烧灼止血。做以角膜缘为基底的梯形巩膜瓣，大小约3 mm×4 mm，厚度为1/2巩膜厚，将大小约3 mm×4 mm的粘有0.4%丝裂霉素C液的小棉片放置于巩膜瓣下再以球结膜遮盖，放置时间视患者年龄、球筋膜厚度、是否多次手术等情况而定，时间30 s～5 min不等，取出棉片用大量生理盐水(不少于100 mL)反复冲洗巩膜瓣下、球结膜瓣下及结膜囊。于10点或2点透明角膜缘内做侧切口，备术中形成前房。于巩膜瓣下切除小梁组织，大小约1.5 mm×2 mm，于相应处切除虹膜根部组织，检查虹膜色素上皮是否切透。巩膜瓣复位后，用10-0尼龙线缝合巩膜瓣的一侧游离角，另侧游离角做可调节缝线缝合。方法为：从上穹窿球结膜进针，潜行于筋膜组织，至巩膜瓣的上穹窿侧出针，再从巩膜瓣的角膜缘侧进针，从巩膜瓣的穹窿侧出针，镊住缝线的短头，绕3圈打活结，剪掉缝线短头，上穹窿部长线头打活结以防缝线脱入筋膜囊，剪除多余缝线，将线头置于上穹窿以备拆线，缝线结扎前从角膜侧切口注入BSS恢复前房，检查创口是否渗漏，切口缘见有房水缓慢渗出，且前房保持良好后，再行可调节缝线结扎，球结膜瓣拉平拉紧，分别固定于角膜缘的浅层巩膜，结膜下注射妥布霉素2万单位，地塞米松2.5 mg，涂妥布霉素地塞米松眼膏单眼包扎。 1.3随访手术后随访6～18个月，术后常规观察视力、滤过泡、前房深浅、眼压、黄斑、视野等。 2结果 2.1视力术后视力不变82眼，下降1～2行6眼。 2.2并发症术后第1天85眼前房形成良好，术后浅前房3例，前房出血4例，术后前房纤维渗出5例，经治疗后前房出血渗出吸收前房恢复，未出现结膜漏、角膜损害、巩膜坏死等并发症，无脉络膜脱离及黄斑水肿等发生。 2.3术后眼压术后第1天全部病例眼压均正常；术后第3天眼压≤15 mmHg 82眼，16～21 mmHg 6眼，未出现眼压失控现象。出院眼压平均在12.37 mmHg左右，2周后复查眼压平均在15 mmHg左右，6～18个月眼压平均在17.39 mmHg。 2.4过滤泡随访期间观察所有病例滤过泡形态均为Ⅰ、Ⅱ型(kenfeld分类)。 2.5可调节缝线拆除术后第3天拆除者3例，术后1周拆除3例，其余均在2周时拆除。患者一般术后2周内拆除巩膜可调节缝线，拆线方法：表麻后，在裂隙灯显微镜下用显微镊夹住上穹窿线头左右轻晃轻拉即可拆除。拆线时机依患者眼压、前房深浅而定，若眼压、前房深浅均正常，一般于2周拆除；若眼压＞15 mmHg、前房浅则1～2 d内拆除，若术后3 d眼压＞18 mmHg，则立即拆除辅以按摩眼球，联合阿托品眼用凝胶散瞳。 3讨论 传统小梁切除术有很多棘手的并发症，如术后浅前房、持续低眼压、脉络膜脱离等，失败率较高。据文献报道，传统小梁切除术后2年失败率高达15%～30%，其原因有三：一是巩膜瓣滤过过强[1]；二是手术区域球结膜和巩膜成纤维细胞过度增生纤维化，瘢痕形成致滤过道阻塞；三是术中不能自动调整前房深度及合适眼压，致术后前房形成迟缓，甚至持续性浅前房低眼压。针对上述原因，我们将传统小梁切除术式进行了改良。 传统小梁切除术，巩膜瓣的缝线在结膜下，不易拆除只能在术中控制巩膜瓣缝线的松紧，术中既希望巩膜瓣缝合足够松以保证房水引流，否则滤过不足，眼压控制不佳；又希望巩膜瓣缝合足够紧以防