脑中风黄金三小时谈“静脉血栓溶解治疗”.pdf

腦中風黃金三小時 談『靜脈血栓溶解治療 』 神經內科 李少白醫師 「缺血性腦中風」又稱阻塞性或梗塞性腦中風 ，是目前台灣地 最常見的腦中風型態 ，佔所有腦中風的70%。大腦血管堵塞可以有多 種原因 ：有些是因為心臟產生栓子堵住了 ，有些是因為近端大血管的 血栓脫落堵住了 ，更有些是單純的 「使用久了」血管自己越來越窄而 堵塞了 。血管堵塞的結果，就是中風。在1995年以前，中風的治療一 直沒有什麼突破 。但就在那一年，美國國家神經及中風疾病研究院 (NINDS)發表臨床試驗結果, 發現急性缺血性中風病人如果在發病3 小時內使用靜脈內注射每公斤體重0.9 毫克的 recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA)【胞漿素原活化劑】， 在三個月後 ，神經功能有出現有意義進步的人數 ，比對照組（也就是 沒有接受注射的病人）多了三分之一。此一發現，是急性腦中風治療 史上一個非常重大的突破 。這是第一個藥物被證實在特定條件下 ，經 過嚴格的病人篩選，能有相當的機會減輕急性中風病人將來失能的程 度。不過 ，此一藥物的使用，也伴隨著有約6%腦部出血的機率 。由於 此研究結果出現 ，急性缺血性腦中風的治療方式產生重大的改變。美 國食品暨藥物管理局首先於1996年准許 rt-PA 使用於缺血性腦中風 發病3小時內的患者, 歐盟各國也於同年隨之跟進 。而台灣衛生署則 於2002年11月通過核可使用 。 由於 rt-PA 的使用 ，本身帶有一定程度的風險 ，根據統計 ，大 約有6% 的病人注射後可能會腦部出血(此一出血率比不用 rt-PA 靜 脈注射治療的腦中風病人多出大約十倍 ），而部分出血的病人 ，可能 因此死亡 。（但從統計 的觀點來看 ，靜脈注射 rt-PA 並沒有增加缺血 性腦中風的死亡率。）因此在使用前，需要經過嚴謹的評估 。（見「表 一」及「表二 」的收治及排除條件） 根據統計 ，台灣目前每年只有不到5％的急性梗塞性腦中風病患 有接受靜脈注射 rt-PA 之治療 ，這數字雖然比幾年前的1.5％有進 步，但仍屬偏低 。其主要原因還是因為大部分的中風病人無法於發病 後第一時間到達醫院接受評估 。執行評估的過程 ，其實包括 ：病史的 詢問 、完成腦部電腦斷層 、抽血 、心電圖檢查 、向家屬及病人解釋治 療的目的 ，風險及其他可供選擇之治療方式 ，以及給病人及家屬時間 討論及作 出決定，甚至需等待其他未在現場之家屬到來商量等等諸多 事項 。所以雖說是 『黃金三小時』，但如果無法在中風發生2小時內到 達急診室 ，要在剩下的不到60分鐘 內完成所有上述事項 ，恐怕會有相 當程度的困難 。也由於這個因素，各醫院都把如何縮短 中風病人到院 後成功注射 rt-PA 的時間 (Door to Need le time) 作為努力的目 標 。 本院在過去半年內 ，經過了流程再造及同仁們 的努力 ，在所有合 乎注射靜脈 rt-PA的中風病人裡面,有 65％ 能在到達急診後60分鐘 內成功的完成所有的評估並注射 rt-PA, 超越了美國心臟協會AHA所 訂定的 「Door to Need le T ime 60 分鐘 」能大於50％ 的目標 。 所以若懷疑 自己或是親友有發生腦中風的症狀 （參考另文有關如 何利 用 「FAST 」來早期辨識腦中風），請不要懷疑 ，謹記 「黃金三小 時」，一定要在第一時間送達可以執行靜脈血栓溶解治療的醫院 ，以 免錯失良機 ！ 表一 、靜脈注射 rt-PA 治療之收治條件 1. 年齡要在18到80歲間 2. 發病時間要明確的在3小時內 3. 電腦斷層掃描檢查要確定無腦內出血 病人如果能符合此三個條件，醫生會繼續評估病人是否有不能使用此 藥物的 『排除條件』。 表二 、靜脈注射 rt-PA 治療之排除條件 1. 輸注本 藥前 ，缺血性發作 的時間已超過3小時或症狀發作時間 不明 。 2. 輸注本 藥前 ，急性缺血性中風的症狀已迅速 改善或症狀輕微 。 （例如 ：NIHSS＜6分） 3. 臨床 （例如 ：NIHSS＞25 ）及/或適當之影像術評估為嚴重之 中風 （電腦斷層大於1/3中大腦動脈灌流區之低密度變化）。 4. 中風發作時併發癲癇 。 5. 最近3個月內有中風病史或有嚴重性頭部