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表一： 广告经营单位情况统计表 填报单位（签章）： 填报时间： 企业类型（专营□、兼营□） 法定代表人（负责人） 注册资本（万元） 联系电话 广告从业人员（人） 广告相关制度建立情况（个） 小计 管理 人员 设计制作 人员 审查 人员 会计 其他 小计 承接制度 审查管理制度 其他 广告设计制作□、代理□ 户外广告 固定形式印刷品广告 小 计（条） 药品 食品 医疗器械 医疗服务 化 妆 品 房地产 烟草 家电 其 他 小计（个） 霓 红 灯 路 牌 电子 显示 屏（牌） 车 身 载 体 灯 箱 其 他 名称 期数 有效期 广告经营额（万元） 纳税额（万元） 广告经营中有无违法违章情况（时间、内容、次数） 广告经营中有无被工商部门处罚（次数） 罚款额（万元） 表二： 广告监督管理机关意见 年 月 日 填表说明：1、 企业类型栏：在专营或兼营后的方格内打√； 2、 广告相关制度建立情况栏：系指广告代理或广告发布企业填写： 3、 广告设计制作、代理栏：在制作或代理后的方格内打√；2项都有的在方格内均打√。 4、表一由企业填写；表二由广告监督管理机关填写。